自发性蛛网膜下腔出血的误诊分析与临床研究

王禹春荣 阳荣根满

（1 辽宁省辽阳市中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院放射科，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

自发性蛛网膜下腔出血的误诊分析与临床研究

王禹春1荣 阳2荣根满3

（1 辽宁省辽阳市中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院放射科，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析自发性蛛网膜下腔出血误诊率与临床意义。方法 对92例自发性蛛网膜下腔出血误诊的临床资料进行回顾性分析。结果本组92例自发性蛛网膜下腔出血患者，出现临床症状到确定诊断的时间为30 min～15 d，误诊率为21.7%。临床治愈80例，死亡12例。结论CT诊断自发性蛛网膜下腔出血既方便又快捷，可提高早期诊断率，降低误诊率，而对头颅CT（-）的疑诊患者，适时选择腰椎穿刺帮助确诊。

蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；误诊分析；影像诊断；腰椎穿刺

自发性蛛网膜下腔出血（SAH)，是神经科的常见病，再发率、病死率较高。如能及时、准确的诊断，则可降低其再出血和死亡的发生。目前虽然CT已经普及应用，但是SAH的误诊率仍然较高[1-4]。现将本院2011年1月至2015年6月诊治的92例SAH病例进行回顾性研究，分析误诊原因，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组92例患者，男48例，女44例，年龄35～80岁。65岁以下54例，65岁以上38例，无明显高峰年龄段。有高血压、动脉硬化病史者36例。

1.2临床表现：头痛者58例，伴恶心、呕吐者36例，仅表现枕、颈部疼痛者12例，意识障碍者14例，抽搐8例。有脑膜刺激征者60例，血压增高者50例，眼球运动障碍10例，枕神经压痛阳性12例，四肢瘫痪者6例，偏瘫者12例，双下肢膝腱反射减低22例，出现病理征阳性者26例。

1.3辅助检查：有42例行头CT扫描，其中14例头CT未见异常。阳性率为85.3%，76例行腰椎穿刺抽取脑脊液检查，其中血性脑脊液38例，淡红色20例，浅黄色18例、颅内压在180 mm H2O以上者62例。

1.4确诊时间及误诊疾病：出现临床症状确定诊断的时间为30 min～15 d，确诊之前，6例被诊断为枕神经痛，4例诊断为颈椎病，6例误诊为高血压病，2例诊断为上呼吸道感染，2例被诊断为脑梗死，误诊率为21.7%。

2　结 果

本组92例，临床治愈80例，死亡12例，发生脑血管痉挛者6例，其中早发性4例，晚发性2例。再出血者10例，发生脑积水6例。外科手术治疗18例。

3　讨 论

SAH作为一种常见病，诊断并不困难。随着CT的普及应用，使得SAH的诊断更加方便、快捷，尤其对不易接受腰椎穿刺检查的疑诊病例得以及时确诊，大大提高了SAH的早期诊断率。但是，近年来本院遇到不少病例，因患者缺乏SAH典型的临床表现，被诊断为其他疾病，错过了有效的检查手段而被误诊。这必然增加了SAH的再出血、脑血管痉挛及死亡的发生率。本组病例最长误诊时间达15 d。14例患者分别被诊断为“上呼吸道感染”、“枕神经痛”和“颈椎病”的患者，确诊前一直于门诊治疗，2例因头CT（-），诊断为脑梗死的患者，已用活血药治疗。分析这些病例，造成误诊的原因除了患者不具备头痛、呕吐伴脑膜刺激征等典型的临床表现之外，还应该注意CT检查显影的时间规律、老年患者的临床特点及不典型症状持续时间等[5-7]。

3.1本组病例不典型症状有患者仅表现枕肩项疼痛，枕神经压痛，颈部活动受限，极易误诊为枕神经痛或颈椎痛；单纯的头痛，而脑膜刺激征（-）；头痛、血压高，无脑膜刺激征，被诊断为“高血压病”，由此未行相应的检查，笔者认为上述情况如持续1周以上仍不减轻，应引起重视[8-10]。

3.2对于头痛、血压高的老年人（65岁以上），尤其伴有精神不振的患者，如果血压控制后仍头痛，要高度怀疑SAH。以往认为老年人头痛、呕吐发生率低（本组占36.3%）；意识障碍发生率高（本组意识障碍14例，老年人占10例，占71.4%）；脑膜刺激征发生率低（本组占42.9%）。本组病例基本符合上述规律。但是65岁以下的54例中青年病例中，有18例无脑膜刺激征，占其发生率的33.3%，应当引起我们的重视。本院通过头CT扫描结合脑脊液检查发现，脑膜刺激征出现与否和出血量多少不完全成正比例关系。多数脑膜刺激征阴性的病例，出血量较少，部分出血量大的病例，临床上也无脑膜刺激征。

3.3CT是诊断SAH敏感、无创性的重要检查方法。但是由于CT对SAH的阳性离随时间的推移而不同，时间越长阳性率越低，故对病史稍长、而头CT（-）的疑诊患者，仍要依靠传统的微创性检查腰椎穿刺帮助确诊[11-15]。

因此笔者认为，为了降低SAH的误诊率，应高度重视头痛、血压高的老年人，持续存在的枕颈部疼痛的患者，头痛、呕吐而脑膜刺激征阴性的病例。对患者全面分析，适时选择腰椎穿刺[16-18]。

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