1例肛周脓肿急性坏死性筋膜炎合并糖尿病患者的护理体会

张海荣 朱惠芳 王 珺

（宁夏医科大学附属银川市中医医院，750001）

急性坏死性筋膜炎（NF）又称Foumier综合征，是临床上较少见的由多种细菌感染引起的严重的外科感染性疾病。肛管直肠周围脓肿被认为是此病最常见的病因，主要是由于肛周感染造成皮下血管栓塞导致局部坏死，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延，造成肛周软组织大范围坏死［1］。Foumier综合征病情凶险且发展迅速，全身中毒症状重，如治疗不当或不及时，可引起毒血症、败血症、感染性休克，甚至危及患者生命，病死率高达40%。

我科2014年2月收住了1例肛周脓肿急性坏死性筋膜炎合并2型糖尿病患者，经积极治疗与精心护理，效果满意，患者病情好转，肛周创面愈合尚可，无明显渗出，临床治愈出院，现报道如下。

病例介绍

患者某，女，47岁。主诉“肛旁肿块疼痛7d，加重2d”。7d前自觉肛周肿痛伴发热，体温未测。自服抗炎药物治疗。2d前自觉肛周疼痛加剧，于2014年2月7日急诊收入我科。查体：T 36.5℃，BP 150／100mm－Hg，急性病容。胸膝位肛周3～6点位肿胀明显，左侧臀部红肿明显，范围约25cm×20cm，肤温高，触痛明显。肛缘侧局部水疱，局部皮肤溃烂，未见脓液流出。因疼痛拒绝行直肠指诊及肛门镜检查。血常规示：WBC 27.24×109／L，N 86%，血糖26.2mmol／L。肛周彩超提示肛周4.3cm×2.6cm肿块，提示脓肿。入院诊断：肛周脓肿，坏死性筋膜炎，2型糖尿病。请糖尿病科医师会诊，给予持续胰岛素泵入，并监测血糖变化，于当日在全麻下行“肛周脓肿切开排脓＋坏死组织清除术”，术中引流脓液约450mL。

术后给予严密监测生命体征，监测三餐前后及睡前血糖。遵医嘱给予抗感染、镇痛、营养支持等治疗。每日给予外科换药。患者由于合并糖尿病，出现双足皮肤皲裂，并伴有双手皮肤手套样脱落，每日用涂抹凡士林包裹保鲜膜保湿治疗。并注重基础护理、情志护理和饮食调护。

在全科医护人员的精心治疗与护理下，治疗50d患者肛周切口肉芽鲜活，创面分泌物少，血糖控制稳定，临床治愈出院。出院后隔日在门诊给予换药治疗。

护理方法

1.创面观察及换药护理：①创面的观察：正常情况下创面应是新鲜红润的，这说明血运良好；如创面苍白，说明营养血管栓塞；如创面灰黑色，说明创面有坏死，应进一步清创。观察分泌物的性质、颜色、气味及量；观察手术创面周围水肿消退情况；观察手术创面周围皮肤：包括皮色、温度、弹性、触痛觉、血运及肢体活动情况，以判断溃烂是否向周围蔓延［2］。②换药护理：积极配合临床医师做好患者伤口的换药，每日给予外科大换药。距肛缘有一13cm×9cm大小切口，基底部肉芽组织尚鲜红，可见大量的脓性分泌物及坏死组织。根据创面的观察给予进一步的清创，局部用环丙沙星注射液纱条进行填塞，每日观察伤口的渗出情况，及时更换伤口处的棉垫，以促进伤口的愈合。术后第10天后改用呋喃西林液进行创面的冲洗。术后第35天观察切口肉芽组织鲜活，创面分泌物少，局部给予生长重组人碱性成纤维生长因子以促进伤口的愈合。经过50d的换药治疗，患者肛周切口肉芽组织鲜活，创面分泌物明显减少，肛门收缩好。

2.糖尿病及营养护理：①血糖的监测：糖尿病患者术后创面愈合缓慢，与其血糖偏高及控制不平稳有很大的关系，同时易于感染。高血糖是细菌良好的培养皿，所以监测并控制患者的血糖是必需的［3］。护士根据医嘱监测七段血糖，分为三餐前后及睡前监测血糖。给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素。根据血糖的波动，请内分泌科医师会诊，随时调整胰岛素的用量。患者血糖控制稳定，减少血糖的波动，对患者创面的愈合起到了积极的作用。②饮食调护：糖尿病患者要想控制好血糖，饮食护理非常重要。首先，对患者进行糖尿病知识的宣教，告知患者及其家属高血糖对本病发生、愈合的不利影响。要求患者合理控制总热量，限制脂肪摄入量，选择优质蛋白，如鱼类、瘦肉、鸡蛋等，增加膳食纤维的摄入，多饮水，少食多餐，定时定量。③营养护理：由于创面较大，每日渗出量多，考虑丢失量大，给予人血白蛋白、复方氨基酸、果糖、脂肪乳静脉输入，给予营养液支持治疗，以促进伤口的愈合。

3.疼痛护理：因肛周神经分布丰富，伤口创面大且深，换药时疼痛加剧，因此换药时与患者聊天转移注意力。早期换药前根据创面情况，常规给予清创，患者疼痛剧烈，换药前15min给患者口服止疼药物，换药过程中遵医嘱给予一氧化二氮面罩吸入治疗，达到镇痛的效果。

4.情志护理：患者感染严重，治疗过程复杂，时间长，缺乏疾病及手术相关知识的了解，对预后、医疗费用存在担忧。因此应注意观察患者心理变化，做好心理疏导，与患者和家属建立良好的护患关系，使之保持良好的心理状态，有助于积极配合临床治疗。

5.基础护理：①预防交叉感染：坏死性筋膜炎致病菌可通过直接接触分泌物或者皮肤破损处侵入传播。故应加强病房清洁消毒管理，限制探视人员，医务人员严格按照无菌原则进行换药等操作，接触患者前后洗手，做好自我防护。患者病情危重，抵抗力低，坏死组织有特殊臭味，给予安置单人病房，每天定时通风，每次30min，保持室内空气清新；紫外线消毒每天2次，每次不少于30min；病床、床旁桌椅及地面每天用0.1%含氯消毒剂擦拭2次。②做好会阴护理：由于患者创面比较大，距离会阴部距离较近，因该患者为女性患者，阴道分泌物多，为防止感染，常规每日在换药前为患者做会阴擦洗，以预防感染。

6.对症护理：①皮肤皲裂护理：患者由于合并糖尿病，出现双足皮肤皲裂，并伴有双手皮肤手套样脱落，每日涂抹凡士林包裹保鲜膜保湿治疗，指导患者减少洗手的次数，禁忌化学制剂的刺激。经过7d的治疗，上述症状已明显好转。②大腿内侧股癣：每日2次盐酸特比奈芬凝膏局部涂擦，并保持局部的干燥。

7.并发症的预防及护理：①预防感染性休克的发生，由于急性坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，病情发展迅速，必须早期诊断和治疗。患者入院时，肛旁肿胀，疼痛剧烈，积极完善相关检查，给予手术治疗。术后严密观察患者病情变化，准确记录24h出入量，给予补液、抗感染、支持治疗，患者病情稳定。②预防糖尿病酮症酸中毒的发生：患者为2型糖尿病患者，入科后随机血糖为26.1mmol／L，考虑患者血糖较高，请内分泌科医师会诊，给予补液治疗和胰岛素治疗，随时监测血糖、尿糖、酮体及电解质、血气分析，观察患者有无出汗、恶心、心率加快和昏迷，护士及时记录和报告，以便调整剂量。患者经及时治疗与护理，血糖控制平稳。

讨论

肛周脓肿合并急性坏死性筋膜炎往往起病急，且早期出现感染性休克，应及早切开引流并清除坏死组织。同时根据细菌培养及药敏结果联合使用抗生素积极抗感染、抗休克治疗，以防止败血症、器官衰竭等严重并发症的发生。本病是一种危重病症，正确的围手术期护理至关重要。及时有效的护理不但可以及时发现问题，还为临床医生治疗提供准确论据，也可以预防或减少并发症的出现，尤其是良好的创面护理、血糖监测和全身营养的支持是该患者取得良好预后的关键。

由于此病在临床上较少见，文献报道也较少，大多数护理人员还缺乏对该病的护理知识，必须对护理人员进行相关知识的培训，使护士掌握观察要点，才能及时救治与全面护理。

［1］李佳佳，赵蓬 .肛周坏死性筋膜炎并发多脏器功能受损高龄患者的护理［J］.中华护理杂志，2012，47（4）：352－353.

［2］董文娟，杨向东，王钧冬 .重症肛周坏死性筋膜炎5例治疗体会［J］.结直肠肛门外科，2010，16（4）：250－251.

［3］陈英杰.2型糖尿病治疗及达标新理念［J］.中国民康医学，2012，24（2）：229.