终末期肾病患者抗生素脑病25例临床分析

刘俊平 张丽萍

（山西省汾阳医院，032200）

终末期肾病（ESRD）患者易合并各种感染。头孢类抗生素由于其抗菌谱广、副作用小而广泛应用于临床，ESRD患者该药药代动力学与肾功能正常的患者相比有显著变化，临床使用中如果不注意肾功能不全对抗生素代谢的影响常常会导致抗生素脑病，如果误以为尿毒症脑病，不及时停用抗生素，后果不堪设想。笔者回顾性分析我院2009年9月～2013年12月收治的25例ESRD患者并发抗生素脑病的临床资料，分析如下。

一般资料

25例患者中男6例，女19例；年龄40～70岁，平均年龄61.3岁；原发病包括慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病12例，梗阻性肾病2例，高血压肾损害3例，多囊肾2例；全部为维持性血液透析患者；使用抗生素的原因24例为肺部感染，1例为感染性心内膜炎；患者无外伤癫痫病史，无精神疾病史，用药前后肝功能、肾功能、电解质、血糖等检查结果差异无统计学意义，排除了尿毒症脑病等代谢性脑病；出现临床表现后全部行头颅CT检查，其中5例患者合并有腔隙性脑梗死，均请神经内科会诊，体格检查无神经系统定位体征，排除了缺血性脑病、感染性脑病；患者24h尿量10～300mL。

使用抗生素种类、用法及用量：头孢吡肟11例，2～3g／d；头孢曲松12例，2～3g／d；头孢噻肟2例，2～3g／d。从开始使用抗生素到出现临床症状时间约为5～7d。

抗生素脑病临床表现：①精神异常15例，表现为烦躁不安，胡言乱语，多语，睡眠颠倒，抑郁，有自杀倾向；②意识障碍8例，表现为神志不清，嗜睡、昏睡；③癫痫样抽搐2例，表现为全身抽搐，癫痫大发作。

治疗及转归

疑诊后立即停用抗生素，积极对症治疗，癫痫发作时静推安定5～10mg，必要时安定维持静点，无效时静推异丙嗪、氯丙嗪各25mg，病情控制后减量，并加强血液透析治疗。2例患者经上述处理后症状缓解不明显，血液灌流联机血液透析治疗后症状逐渐消失。所有患者在积极治疗4～5d后症状逐渐消失，继续维持性血液透析治疗，观察期内无1例死亡。

讨论

尿毒症患者既往无神经精神疾病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断抗生素脑病［1］。抗生素脑病的发生机制目前尚不清楚，一般认为，抗生素在血液中浓度过高，进入神经中枢，一定程度上抑制了中枢神经递质氨基酸的合成和运输以及抑制神经细胞Na＋-K＋-ATP酶，使静息膜电位降低，从而导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应。ESRD为一特殊人群，由于肾功能衰竭，药物的排泄速率减低，血浆半衰期延长，造成抗生素在血浆中浓度过高。头孢类抗生素由于其抗菌谱广、高效低毒等优点，广泛应用于尿毒症合并的各种感染，它们在体内大部分呈原型从肾脏排出，70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。在动物实验中，β-内酰胺类抗生素对大脑有激惹性，表现为反射亢进、意识障碍、恶心、呕吐、头痛、惊厥、瘫痪、昏迷、大小便失禁、肌肉痉挛及呼吸困难［2］。

笔者观察的ESRD患者使用头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟已经减量，在使用5～7d时出现神经精神症状。ESRD患者由于尿量少或者无，药物的代谢需要透析清除或者肝脏清除，头孢吡肟为4代头孢类抗生素，几乎全部从肾脏清除，因此血中浓度增高，容易蓄积，导致脑病发生；头孢曲松为一长效头孢类抗生素，头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出。60%自尿中排出。笔者观察的ESRD患者24h尿量10～300mL，抗生素从尿中排出的量减少，更容易发生抗生素脑病。

尽管笔者没有观察到因抗生素脑病死亡的患者，但确诊时需要多次检查排除，治疗时要增加血液透析次数或者选择价格昂贵的血液滤过、血液灌流，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，预防抗生素脑病显得尤为重要。预防措施包括：①严格掌握抗生素的适用指征；②根据肾小球滤过率选择抗生素的种类及用量；③尽量选用肝肾双通道排泄的药物；④对于老年患者，由于随着年龄增加，肾脏功能出现生理性减退，需要减少用药剂量或延长给药间期。抗生素脑病的防治：合理使用抗生素，掌握指征，根据肾小球滤过率减量使用或延长给药间期，避免抗生素脑病的发生。

［1］More S M，Sprague S M.Urimic encepha1opathy［J］.Clin Nephrol，2004，42（4）：251.

［2］张宪安.实用药源性疾病［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：304.