老年患者体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术对比研究进展

张继强综述 ， 凤玮审校

老年患者体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术对比研究进展

张继强综述 ， 凤玮审校

老年人口比例的增高及其心血管疾病的高患病率，使接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者越来越趋于老龄化。同时，老年患者较低的生理功能储备且多合并伴随疾病使这类患者在接受冠状动脉旁路移植术后，死亡率及并发症的发生率明显增加。因此，在此类患者中，不使用体外循环且避免过多主动脉操作的非体外循环下冠状动脉旁路移植术越来越引起人们的重视，老年患者能否从中获益更多？既往的报道显示，高风险人群接受非体外循环冠状动脉旁路移植术可能获益更多。本文旨在对老年患者的两种手术方式的近远期疗效进行对比阐述。

冠状动脉旁路移植术；非体外循环；体外循环；老年

随着预期寿命的延长，老年人口占人群的比例越来越高。按联合国世界卫生组织的定义，65周岁以上即可称为老年人。其中，80岁以上的老年人大约有80%患有心血管疾病[1]。因此，老年患者采用何种冠状动脉旁路移植术受到人们的重视。

老年人生理功能储备下降且多合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病和外周血管病变[2]。有研究表明，年龄是冠状动脉旁路移植术后死亡和并发症发生的独立预测因素[3]，年龄越大，手术潜在的危险因素越多[4]。因此，老年患者被认为是冠状动脉旁路移植术的高危人群。

对于普通人群的体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术的疗效对比，尽管大量的研究已经发表，手术方式的选择仍然没有一个明确的共识。Lamy等[5,6]开展了一项具有4 752例患者的多中心大样本量的随机对照研究，在手术输血量和术后二次开胸结果对比上，尽管非体外循环组患者的发生率显著降低，但在主要的临床结局对比上，如术后30天及一年的中风、心肌梗死、肾功能衰竭及死亡，却没有得出具有统计学意义的差异。远期的生存率对比上，Kim等[7]的研究甚至指出，体外循环能够获得更长时间的生存优势。既往的文献提到，非体外循环技术可能在某些高危人群中显示出明显的优势[8]。本文主要对老年患者的两种手术方式的近远期疗效进行对比阐述。

1 近期临床结果

1.1 死亡率

术后近期的时间跨度一般定义在术后30天或住院期间。在较早期的研究中，多篇文献表明，非体外循环冠状动脉旁路移植术比体外循环冠状动脉旁路移植术有更低的近期死亡率[9,10]。但另外一些研究结果中，两种手术的死亡率对比无显著性差异[11-13]。早期研究中死亡率对比结果的不一致可能是样本量过小。

随着时间的推移，老年患者冠状动脉旁路移植术累积量增加。2008年发表的一篇大样本量的研究[14]（非体外循环组：447例;体外循环组：744例），纳入的患者年龄在65岁及以上，结果显示两组的近期死亡率没有明显差异。2011年发表的一篇大样本量的研究[15]，纳入的患者年龄在80岁及以上（非体外循环组：504例；体外循环组：397例），其结果显示非体外循环组有更低的死亡率，结果有统计学差异。以上两篇研究纳入的年龄不同可能是结果不一致的原因。Panesar等[16]对发表于2005年以前的文献进行了荟萃分析，依据入选文献定义的年龄，进行不同年龄层的两种手术的对比（＞70岁： 非体外循环组：918例，体外循环组：2 609例； ＞75岁：非体外循环组：266例，体外循环组：447例； ＞80岁： 非体外循环组：349例，体外循环组332例；总非体外循环组：1 533例，体外循环组：3 388例），结果显示，总的死亡率和80岁以上年龄层患者的近期死亡率在两种手术方式的对比上有统计学意义，非体外循环组有更低的近期死亡率，这可能解释了之前两篇纳入不同年龄层患者研究结果的不一致性，即年龄越大，两组间死亡率的差异性可能越明显，但这篇荟萃分析纳入的文献发表时间较早，每篇文献样本量较少，由此引起的偏倚需要考虑。2012年发表的一篇荟萃分析[17]进一步佐证了以上研究的结论，这篇文献仅对80岁及以上年龄的患者（非体外循环组：1 878例；体外循环组：3 113例）进行了对比，结果显示非体外循环冠状动脉旁路移植术能显著的降低患者的近期死亡率。从目前的研究结果看，非体外循环技术可能并不能改善所有老年患者的近期死亡率，获益更详细的年龄层需要进一步的研究。

1.2 并发症

（1）中风: 对于中风的近期发生率，几篇荟萃分析得出了一致的结果[16-19]，即非体外循环冠状动脉旁路移植术能显

著降低老年患者的中风发生率。尤其值得注意的是，2004年发表的荟萃分析[19]，入选的患者年龄在70岁及以上，这篇荟萃分析纳入的所有文献，其结果均显示出非体外循环组患者有较低的中风发生率。这种结论的一致性的可能原因考虑：①避免了体外循环。②非体外循环技术涉及更少的主动脉操作，包括主动脉插管和夹闭，尤其是对于主动脉更易发生动脉粥样硬化的老年患者，减少主动脉的操作会减少因粥样斑块脱落引起的脑血管的栓塞。但最近的相关研究[20]却没有支持以上的结论，这项研究纳入的患者年龄在80岁以上，基线数据经匹配后（非体外循环组:73例；体外循环组:73例），非体外循环组患者术后中风发生率为1.4%，体外循环组为2.8%，差异无统计学意义，考虑原因可能有两点：①病例数太少。②这篇文献的体外循环组患者应用了主动脉完全阻断下完成桥血管的近端吻合，此方法避免了心脏复跳后再次使用侧壁钳对主动脉的操作。因此，可以开展更大样本量的严格匹配的临床研究，以支持在荟萃分析中得到的一致结论。

（2）心房颤动（房颤）: 房颤是冠状动脉旁路移植术最常见的术后并发症，有文献报道，应用体外循环行冠状动脉旁路移植术其术后的发生率高达40%[21]。老年已经被证实与术后房颤的发生有密切关系[22]。2004年发表的一篇荟萃分析[23]，入选文献的患者年龄在70岁以上，结果显示非体外循环冠状动脉旁路移植术能显著降低术后房颤发生率。随后的另一篇同样纳入70岁以上老年患者的荟萃分析得出了一致的结论[16]。但最近发表的荟萃分析却没能得出有统计学差异的结果[17]，分析这篇研究纳入的单个研究，在比较近期的一篇大样本量（非体外循环组:540例；体外循环组:397例）临床研究基线资料时[15]，发现这篇单项研究的非体外循环组患者有更高的合并疾病（外周血管病变、慢性肺部疾病、高血压），其研究结果也显示非体外循环组患者术后房颤发生率反而更高，由于结果是在患者基线资料不匹配的条件下得出的，故不够严谨，因此，也可能影响了荟萃分析的最终结果。Lapar等[24]的更大样本量的单项临床研究（非体外循环组:404例；体外循环组:1 589例）得出，非体外循环组患者术后有更低的房颤发生率，且有统计学意义。从细胞或电生理机制上看，房颤发生的确切病因仍不明确。非体外循环技术能降低术后房颤的发生率，考虑可能与该技术相关的较轻的心脏损伤、避免右心房操作、较低的炎症反应有关。

1.3 其它

在手术血液制品的使用量上，既往的研究显示出了一致的结论，即非体外循技术能显著降低老年患者的血液制品使用量[10,13,25]。此外，绝大多数的文献也显示出非体外循环技术能缩短术后ICU停留时间[14,15]和住院时间[12,25]，相应也减少了住院费用[11]。部分研究也表明，非体外循环能显著缩短辅助通气时间[17,25]，降低主动脉球囊反搏[9,14]和正性肌力药物[14]的使用率。在术后肾功能衰竭发生率对比上，既往的大样本量研究[24]和荟萃分析[17]没有得出具有统计学差异的结论。

2 远期临床结果

关于两种不同手术方式对老年患者远期预后的影响，相关研究比较少。最早的一项研究发表于2002年[10]，这篇研究纳入了125例（非体外循环组:62例；体外循环组:63例）年龄在80岁及以上的患者，平均随访时间为3年，结果表明，非致命性心脏相关事件（严重复发性心绞痛、心力衰竭）和死亡率的对比在两组中无显著差异。随后于2008年发表的一篇大样本量的研究[14]，病例数共1 191例（非体外循环组:447例;体外循环组:744例），远期随访临床结果显示，非体外循环组较体外循环组患者有更高的中风、主要心脑血管不良事件（各种原因导致的死亡、非致死性心肌梗死、中风、再次血运重建术）和再入院发生率。Sarin等[15]对比了一组80岁以上老年患者的远期死亡率，两组患者十年的死亡率无明显差异。就目前的研究结果来看，非体外循环下冠状动脉旁路移植术对老年患者的远期疗效未能显示出明显优势，甚至有更严重的不良预后。考虑针对老年患者的术后远期疗效对比研究较少，需要开展更多的研究。

3 总结

老年患者的体外和非体外冠状动脉旁路移植术的疗效对比显示，非体外循环技术可能在术后近期的临床结局上获益更多，尤其能显著降低中风和房颤的发生率。此外，多数文献显示非体外循环组老年患者有较少的手术输血量，较短的术后辅助通气时间、ICU停留时间和住院时间，因此也能降低住院费用。同时，非体外循环技术能减少老年患者术后主动脉球囊反搏和正性肌力药物的使用率。但两种手术远期死亡率的对比上没有明显的差异。

从术后近期的死亡率对比结果看，年龄越大，非体外循环技术获益可能更多，但获益更详细的年龄分界需要进一步的研究。由于术后远期疗效的对比研究较少，远期的疗效对比还需要进一步研究。另外，关于老年患者两种术式的预后对比研究全是回顾性的，相对于随机对照研究，其验证的强度较弱。临床工作当中手术方式的选择多是由术者经验和习惯决定，在某种程度上影响了分析结果。今后需要开展随机、双盲的临床研究，以验证在回顾性研究中所得到的结论。

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2015-03-12）

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心外科

张继强 硕士研究生 主要研究方向为心血管外科的临床研究 Email：jiqiangzhangdoctor@126.com 通讯作者：凤玮 Email：fengwei6869@hotmail.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）06-0608-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.06.026