谈医学生涯中部分难忘的病例（四十六）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（四十六）

陈在嘉

病例87 陈旧性心肌梗死，左心室室壁瘤破裂、形成假性室壁瘤，两者并存

患者男性，干部，50岁，1992-12-29入本院。患者于4个月前出差途中出现胸骨后至上腹部持续性疼痛，伴大汗，服用止痛剂无效。3天后至北京514医院检查，心电图示急性下壁心肌梗死。给予葡萄糖－胰岛素－钾溶液静滴和对症治疗，症状缓解。患者此后未再出现胸痛，血压120/80 mmHg 左右（1 mmHg=0.133 kPa），4周后出院。自服复方丹参片，无心绞痛发作。2个月前于饭后感头晕、乏力、大汗，无胸痛、憋喘和晕厥，含服速效救心丸，未见好转，当时血压90/60 mmHg，即送当地医院，血压降至20/0 mmHg，给予升压药。心电图示下、后壁急性心肌梗死。至次日血压稳定正常，长期服用心血康、月兔草药物。无胸痛，近3～5天于睡眠中突感憋喘，无咳嗽、咯泡沫痰，但需坐起5～10 min缓解，为进一步检查遂来我院。

患者30年前患“肝炎”已治愈。高血压病4年，血压一直在180/100 mmHg左右，无糖尿病，外伤等病史。出生于常熟市，1968年以来长居邯郸市。嗜烟30年，40支/d。父母已故，均患高血压病，长兄患心脏病，配偶和子女健康。

入院查体：体温36.8℃，心率110次/min，呼吸20次/min。血压105/75 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作，无紫绀，皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大。头部无异常。颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心尖搏动不明显，心浊音界在左锁骨中线外2 cm，心律齐，心率110次/min，无杂音及心包摩擦音， P2＞ A2。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射正常，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规正常，血糖、钾、钠、氯、尿素氮、肌酐、天冬酸氨基转移酶和谷丙酸氨基转移酶均正常，总胆固醇4.88 mmol/L，甘油三酯1.93 mmol/L。心电图示：下、后壁陈旧性心肌梗死。X线心脏相：双肺瘀血，肺无实变，心影增大，左缘隆凸欠光滑，结合透视心后缘不自然膨隆，搏动减弱。心胸比率0.61，左心受累疾患，心功能不全，结合临床诊断为冠心病，不除外室壁瘤形成。超声心动图示：左心房、室显著扩大，左心室更为显著，左心室下、后壁向外呈瘤样膨出，直径约为80 mm，开口处小于瘤体，瘤体容积收缩期大于舒张期，内有血流信号，前壁及间隔代偿性运动增强，二尖瓣前叶斜率减低，左心室射血分数0.32，诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死，下后壁室壁瘤形成，瘤腔大于左心室，左心室功能减低。放射核素心室造影示：左、右心室显影清晰，左心室明显扩大，左心室后壁室壁瘤约占左心室40%～50%，右心室整体功能减低，左心室射血分数0.29，右心室射血分数0.32。

患者入院后予以阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、长效心痛治、地高辛、硫氮酮、依那普利药物治疗，血压偏低80～90/60 mmHg，肺部偶有啰音，用多巴胺静滴或用呋塞米治疗。情况平稳后于1993-01-28行冠状动脉和左心室造影：冠状动脉呈右优势型，左冠状动脉主干、前降支和左回旋支无狭窄-梗阻性病变。右冠状动脉近端长2 cm 70%～80% 狭窄，中段锐缘支起始处40%～50%狭窄，于第二转折处完全闭塞。远端血管未显影无侧支循环，为单支冠状动脉病变。左心室造影：左心室腔大小正常，后基底段运动减弱，全室壁各节段运动尚可。自后基底段的室腔向心包腔破裂形成一个巨大假性室壁瘤，与相邻心肌相比呈反向运动，并和心室腔有血流往返。破口直径为4.52 cm。室壁瘤体最大直径为10.59 cm。可见少量二尖瓣返流，与心律失常有关，确诊为左心室基底部假性室壁瘤。

假性室壁瘤随时有破裂之虞，故请外科会诊，于造影次日在全麻、低温体外循环下行室壁瘤切除术。术中病理所见：心包内广泛疏松粘连，整个心

脏被推向前，心膈面有相当于心脏大小的包块。该包块为假性室壁瘤，瘤内有大量的机化血栓。取出血栓后可见到左心室的室壁瘤，室壁瘤瘤壁为白色纤维化组织，室壁瘤的颈部直径约3.0 cm，可以看到二尖瓣的乳头肌。室壁瘤向假性室壁瘤的破口直径约为2.0 cm。触诊前降支柔软，右冠状动脉后降支已进入瘤壁。手术在阻断循环后，切开假性室壁瘤取出血栓，切除真性室壁瘤的瘤壁，基底部保留1.0 cm。用两条粘条将室壁瘤出口以三明治方法连续缝合，缝合严密，无漏血。冠状动脉未行搭桥术。开放循环，顺利复跳，脱离心肺机，术后恢复尚顺利。

术中取下组织病理检查：灰褐色盘状组织一块，重144 g，大小12 cm ×11 cm ×3 cm，表面不光滑，切面分层状，灰白与红色相间，质脆。镜检为大块血栓组织，未见心肌细胞。瘤体边缘有机化血栓和大量炎性肉芽组织增生，可见成群淋巴细胞和散在单核、中性粒细胞侵润。左心室下壁假性室壁瘤瘤壁由血栓及机化的肉芽组织构成。

1993-03-01术后超声心动图复查：与术前比较左心室明显缩小至正常范围内，左心房为正常高限，左心室下、后壁未见明显向外膨出。左心室舒张末期前后径51 mm，左心室射血分数0.58，二、三尖瓣口血流频谱之A峰明显高于E峰。室壁瘤切除术后，左心室收缩功能正常，舒张功能仍低。患者情况平稳，可一般活动，无不适，血压110/70 mmHg，律齐，心率88次/min，心音有力。双肺呼吸音清。两下肢无浮肿。于1993-03-08出院，继续服用地高辛，氨酰心安，阿司匹林，双嘧达莫等药物。出院在门诊随诊，日常活动无症状，1995年能胜任日常工作。X线心脏相示：心胸比率0.47。超声心动图示：心室下壁局限变薄，扩张运动减低，全心室室壁不薄，运动协调，各瓣膜形态开闭未见异常，左心室射血分数0.58，室壁瘤切除后整体收缩功能大致正常。动态心电图偶见房性早搏和室性早搏。一直随诊至2000-11-15。

本例患者在两个月前后发生两次急性心肌梗死，第1次为下壁，第2次为下壁、正后壁，同为右冠状动脉供血部位，第2次症状较重，1个多月后出现左心衰竭症状，检查及手术所见在下壁室壁瘤穿破至心包腔，因破口周围心包有粘连，未造成心包填塞，形成假性室壁瘤。假性室壁瘤瘤壁无心肌组织，仅为血栓及机化肉芽组织，有随时破裂、猝死之可能，经造影证实后，次日即行手术，证实同时有真、假室壁瘤存在，一并将其切除，取得较好的效果，明显改善了患者的预后。

2015-01-08）

（编辑：梅 平）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）06-0592-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.020