明清医家关于眩晕与肝脾肾关系认识的浅析*

李东娜 杨传华

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

·研究报告·

明清医家关于眩晕与肝脾肾关系认识的浅析*

李东娜 杨传华△

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

关于眩晕的病因病机及论治方法，明清时期的医家认为肝阳风火、痰浊或痰火、肾虚皆可致眩，滋阴涵阳、平肝息风、健脾祛痰、补肾填精为眩晕的重要治法，认为眩晕与肝、脾、肾三脏密切相关。

明清 眩晕 肝 脾 肾

中医学对眩晕的认识可追溯到秦汉时期的 《黄帝内经》，如“诸风掉眩皆属于肝”“上虚则眩”等记载。此后历代医家不断发展，提出了许多富有创见的观点，至明清时期达到一个高峰。明清医家勤求博采，阐幽发微，继承前人理论和实践经验，同时也提出与前人的学术争鸣。纵观各家观点，对眩晕的认识多以肝、脾、肾三脏为切入点，从病因病机、证治各方面对眩晕进行了全面系统地论述和总结。现将此时期较有代表性的医籍文献详述如下。

1 从肝脾肾认识眩晕的病因病机

1.1 肝阳风火致眩 《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”，为从肝认识眩晕的源头，对后世影响深远。清·沈金鰲言“眩晕肝风病也”（《杂病源流犀烛》）。肝风为眩晕发病之因。清·叶天士认为身中阳气之变动即为肝风，由内而生，或因肾水之亏，水不涵木；或五志过极，气火上升；或中阳不足，内风暗动等，但总与厥阴风木有关。叶氏以“阳化内风”立论，“头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。……此症之原，本之肝风”（《临证指南医案》）。风阳上升，窍络阻塞，故头目不清、眩晕跌仆。清·陈修园亦言“盖风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居”（《医学从众录》）。

明清医家亦有推崇风火致眩，为金·刘完素肝木风火致眩学说的发展。风火易相协而致眩。肝乃风木之脏，内寄相火，木旺风动、木易生火，风、火皆属阳邪，主升主动，二者常相互搏结。如清·沈金鳌之言“风火相搏，风为火逼则风烈，火为风扇则火逸，认为头目因为旋转而眩晕，此则眩晕之本也”（《杂病源流犀烛》）。清·何梦瑶也提出风火上冲致眩的病机，认为头目皆属肾水，喜宁静而恶动扰，而风即火气之飘忽者，风从火生，火藉风煽，风火煽动，头目动扰则见目眩脑转，痰涎亦可随风火上壅。他在《医碥·卷之三·杂症》中言“头以脑为主，脑者髓之海，目之瞳子亦肾之精，二者皆属肾水，喜宁静而恶动扰。宁静则清明内持，动扰则散乱昏惑，故目眩脑转云云。则风火煽动，固有脑转系急，而目转眩者乎”。肝经风火产生的原因，清·林佩琴曰“或由身心过动，或由情志郁勃。或由地气上腾，或由冬藏不密。或由高年肾液已衰，水不涵木。或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定”（《医碥》）。

1.2 痰浊、痰火致眩 因痰致眩的理论始自汉·张仲景，由元·朱震亨明确提出并发展，朱震亨认为“此证属痰者多，盖无痰不能作眩也。虽有因风者，亦必有痰”（《丹溪心法》）。明清医家发挥了因痰致眩之说，认为饮食不节、四气侵袭、七情所伤皆为损伤脾胃生痰致眩之因，如明·秦景明言饮食伤脾、生痰致眩，认为“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘，有火者则煅炼成痰，无火者则凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣”（《症因脉治》）；明·孙志宏则重视七情伤脏、生痰致眩，指出“然而未有不兼四气七情者。七情相感，脏气不平，郁而生涎，积而为饮，煎熬成痰，火动其痰，令人眩运”（《简明医彀》）。清·张璐言“外感六淫，内伤七情，皆能眩晕，然无不因痰火而作”，指出 “无火不动痰，无痰不作晕”（《张氏医通》）。概而言之，上述病因皆可影响脾胃运化，使水液输布失常，酿生痰湿、日久化热、痰热互结，上扰致眩。木土相克，肝脾密切相关，木旺克土、由肝传脾亦可导致痰火眩晕。明·虞抟认为肝木旺克脾土，脾土受邪，则出现纳少、溏泻甚则善怒、眩晕等症，此多由脾气亏虚所致。肥白之人，多食肥甘厚味而损伤脾胃，脾虚生湿化痰，湿痰滞于上，阴火起于下，痰火交炽，正如丹溪之“无痰不作眩”，形体黑瘦之人，属阴虚火旺，真水亏欠，相火上炎而致眩。

1.3 肾虚致眩 《灵枢·卫气第五十二》中首次提出了因虚致眩的思想，即“上虚则眩”，开中医从“虚”认识眩晕之先河，明·张景岳以此为依据，提出“无虚不能作眩”，认为“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，与主张痰火致眩的刘河间、朱丹溪展开学术争鸣，为明清时期论治眩晕的代表学说之一，对后世产生了极为深远的影响。他相对于《黄帝内经》中“上虚”致眩，着重论述了“下虚”所致眩晕：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”（《景岳全书》）。张氏认为，劳倦过度、饥饱失时、吐泻大汗、七情所伤、失血、纵欲等各种病因及痰饮、湿邪、肝风有形实邪皆因伤及正气、致气血阴阳亏虚而致眩；年老精衰，劳倦日积而苦眩运者，为营卫两虚所致。其所谓“下虚”，重点在于肾精亏虚。清·汪文绮支持张景岳的观点，认为眩晕虽有虚运、火运、痰运之分，然而根本在于肝肾之虚，“虚运”可占“十之六七”，应责之于纵欲无节、脱血过多、老年精衰、劳倦费神、呕吐泄泻、悲哀痛楚等所导致的肾阴或肾阳不足，究其病机，“盖蒂固则真水闭藏，根摇则上虚眩仆，此阴虚之运也……盖禀浓则真火归脏，脏亏则气逆上奔，此阳虚之运”（《杂证会心录》）。

明·秦景明提出了虚阳上浮致眩之说，他分析眩晕除可由木旺所生厥阳实火上冲或肝肾真阴不足而致龙雷虚火上犯所致之外，亦可由肾中真阳不足而致：“又有真阳不足，虚阳上浮，亦令人头目冒眩之症，此命门真火不足，而为虚阳上浮眩晕之症也”（《症因脉治》）。

综上，明清医家对眩晕的认识各有不同，虚实有别。清·陈修园对此进行总结，认为前人各自所论角度虽有不同，但实则其理一致，统一于眩晕本虚标实的病机，风、火、痰、虚皆是眩晕发病之关键，“风、火、痰”为标，而“肾虚”为本，认为从邪实论者是论其标，从正虚论者是论其本。陈氏在《医学从众录·卷四·眩晕》中详细阐述了眩晕的标本虚实病机，认为“厥阴气逆，则风生而火发，故河间以风火立论也。风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象，理本一贯”。但无论从何角度，就病变脏腑而言，正在于肝、脾、肾三脏。

2 从肝脾肾论治眩晕之法

2.1 滋阴涵阳、平肝息风 肝为风木之脏，内寄相火，故肝阴易虚，阴不涵阳，肝阳、内风、相火易于动扰上窜而致眩晕。清·叶天士针对肝风痰火致眩的病机，以滋阴涵阳为治疗根本，滋养肝肾、平肝息风。叶氏的弟子华岫云归纳总结其用药规律“火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、天花粉、玄参、鲜生地黄、牡丹皮、桑叶，以清泄上焦窍络之热，……下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入”（《临证指南医案》），而阳升风动之极者，多用介类咸酸之品沉潜真阳。其医案中尤其对阴虚阳亢的眩晕治法较完备，对后世也颇具影响力，如清·费伯雄《医醇賸义》的羚羊角汤、《杂病证治新义》的天麻钩藤饮等，都是取法于叶氏。

清·林珮琴推崇叶天士柔肝滋肾的治法，并分析指出“叶氏所谓缓肝之急以息风、滋肾之液以驱热，肝风既平，眩晕斯止”，提出眩晕是以内风为主“内风肆横，虚阳上升，非发散可解，非沉寒可清”，指出选药当以辛甘或酸甘类者为主，辛甘化风、酸甘化阴。治肝之法，林氏举曰“凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣。凡肝阳有余，必需介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣。治肝气，先疏其郁，宜逍遥散”（《类证治裁》）。此外，肝肾、肝脾相关，治肝当兼顾脾肾，若下元水涸火升，应从肝肾治，用阿胶、熟地黄、石斛、何首乌、枸杞子、五味子等滋阴、摄纳；若肝风内扰，阳明正当其冲，应重视脾胃，用人参、山药、黄芪等补中。

2.2 健脾祛痰 明清医家多以健脾祛痰为原则治疗因痰致眩者，并结合体质辨证论治。清·叶天士言“痰多者，必理阳明，消痰”，并具体列举选药“如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类”，“中虚则兼用人参，《外台》茯苓饮是也”（《临证指南医案》）。明·张景岳举补中健脾治疗眩晕之方，以补“阳中之阳虚”，如“阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤。如兼呕吐者，宜圣术煎大加人参之类是也”，并总结古法，区分脾痰、热痰、风痰、寒痰、湿痰，分而治之：“愚谓古法之治眩运，如半夏白术天麻汤，治脾痰也；二陈汤加黄芩，治热痰也；青州白丸子治风痰、寒痰也；肾着汤，治湿痰也”（《临证指南医案》）。清·李用粹以二陈汤祛痰统治头眩，“先理痰气，次随症治”（《证治汇补》），随证以四君子汤治脾弱气虚者、补中益气汤治脾气下陷者、人参养荣汤治脾肝血虚者等，重视健脾祛痰。此外，明·虞抟私淑朱丹溪，发展了其辨体质论治眩晕的思想，认为肥胖之人与黑瘦之人虽同病眩晕，但由于体质不同而治法有异，其中肥白人眩晕多属痰浊所致，因此“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药”（《医学正传》）。

2.3 补肾填精 明·张景岳为补肾治疗眩晕的代表，以五福饮、七福饮、左归饮、右归饮等补肾填精，其所创之左归饮、右归饮等，为治疗眩晕的常用方剂。左归饮为补肾阴之剂，壮水之主以制阳光，《景岳全书·卷之五十一德集·新方八阵·补阵》中载“此壮水之剂也。凡命门之阴衰阳胜者，宜此方加减主之。此一阴煎、四阴煎之主方也”。右归饮为补肾阳之剂，益火之源以消阴翳，《景岳全书·卷之五十一德集·新方八阵·补阵》中载“此益火之剂也，凡命门之阳衰阴胜者，宜此方加减主之。此方与大补元煎出入互用”。在治虚的同时，亦需兼顾标证，如张氏所言“当以治虚为主，而酌兼其标……其或有火者宜兼清火，有痰者宜兼清痰，有气者宜兼顺气，亦在乎因机应变。然无不当以治虚为先，而兼治为佐也”。清·陈修园虽重视风、火、痰致眩，但认为本病本起于虚，而风火痰为标，“治肾即所以治肝，治肝即所以熄风，熄风即所以降火，降火即所以治痰”（《医学从众录》），因此在治疗上宗张景岳之法，主张以治肾为本，欲荣其上，必灌其根，方用正元散及六味丸、八味丸等补肾中水火。

除此之外，这一时期的许多医家，如秦景明、陈修园、汪文绮、程国彭等，综合前人经验，针对不同病因病机将眩晕分为不同证型，分型论治。如明·秦景明将之归纳为气虚、血虚、痰饮、火冲4型，各型皆按经对症，力求全面，不以某方某法平淡无奇而将之忽略，也无明显偏向，并分别列出补虚、化痰理脾、清火的相应方剂。清·汪文绮则将眩晕分为虚运、火运、痰运3型，清·程国彭将之分为肝火、湿痰、气虚挟痰、虚火上炎、真阳上泛几种类型，审脉辨证。治法无外乎平肝疏肝、清泻肝火、祛痰理脾、填精补气之法，至今仍广泛应用于临床。

The Relationship of Dizziness and Liver，Spleen and Kidney in TCM during Ming and Qing Dynasty

LI Dongna，YANG Chuanhua. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250011，China

This paper summarized famous physicians′understanding of the etiology，pathogenesis and treatment of dizziness during Ming and Qing Dynasties.Excessive rise of liver-yang，phlegm and heat，deficiency of kidney can cause dizziness.Nourishing yin and suppressing hyperactive yang is an important treatment of dizziness，as well as calming the liver to stop the Feng，strengthening the spleen and reducing phlegm，and nourishing the kidney and strengthening the essence.In summary，dizziness is closely related to liver，spleen and kidney.

Ming and Qing dynasty；Dizziness；Liver；Spleen；Kidney

R255.3

A

1004-745X（2015）08-1347-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.012

2015-04-29）

国家中医药管理局中医药重点学科资助项目；山东省“泰山学者”建设工程专项经费资助项目

△通信作者（电子邮箱：yangchuanhua1962＠126.com）