妇科腹腔镜手术围手术期的护理

罗飞跃 李玉姣

（广州市南沙区第一人民医院，广东 广州 510000）

腹腔镜检查（Laparoscopy）已广泛地运用于妇科，它不仅可做诊断的工具，同时也是有积极疗效的一种治疗方式。腹腔镜手术经由肚脐下作一小切口，插入腹腔中，可清楚的看到腹腔和盆腔的器官。其用途甚多，如不孕症的诊断，卵巢活体组织的切片，人工生殖科技的取卵，输卵管的结扎，剥离输卵管的粘连，疑似子宫内膜异位症，骨盆肿瘤或疼痛等之诊断[1-2]。尽管腹腔镜手术有很多优点，但仍然是创伤性手术。术中二氧化碳气腹和高碳酸血症的呼吸效应等，都会让患者感觉不适。因此护士必须掌握腹腔镜手术的护理特点充分了解患者可能出现的不适，严密观察病情变化，认真做好围手术期的护理工作，使每位患者都能安全顺利，舒适地度过围手术期。

1 临床资料

通过对115例妇科腹腔镜手术患者的临床护理观察，具体资料如下：年龄从21～66岁（平均43.5）岁，其中腹腔镜下行子宫全切，次全切50例，子宫肌瘤剔除术10例，腹腔镜检查15例，输卵管切开取胚术12例，输卵管造口术+盆腔粘连松解术+子宫输卵管通液术17例，绝育术11例，常采用的方法为气管插管静脉复合麻醉，平均住院时间3～5 d。积累了腹腔镜手术护理的经验，丰富了服务手段，提高了服务水平，取得了良好的社会效应。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估：入院时对患者进行评估。先根据患者的不同年龄、不同层次知识水平等开展健康教育[3]再按照评估、诊断、计划、实施、评价等步骤进行护理。

2.1.2 心理护理：①腹腔镜手术虽然广泛应用，但大多数患者仍然对手术存在恐惧心理，并产生强烈的心理反应，护理人员术前应向患者及家属耐心讲解腹腔镜手术的目的，方法和步骤及手术的优越性，告诉患者目前我院手术的开展的情况，手术医师的医疗技术水平，尽量让患者了解手术的全过程，从而消除患者的紧张，恐惧心理。让患者有充分的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。②安排患者及家属与痊愈患者座谈，以增强患者对手术的信心。③寻求家属情感与经济支持，减轻患者心理负担，消除其思想顾虑，更好的配合手术，这是手术能否成功的前提和关键。

2.1.3 术前的准备：①资料的准备：首先按手术前护理常规检查心电图，胸片，化验血常规，凝血四项，肝肾功能；B-超检查；输血前四项。②皮肤准备：备皮范围：上至箭突，下至两大腿上1/3，两侧至腋中线及阴部。备皮时绷紧皮肤以免损伤，因为腹腔镜手术取脐周围作为穿刺孔，备皮的重点是脐部的清洁。择期手术者手术前1 d备皮：剃除毛发前滴石蜡油数滴于脐孔浸泡脐内污垢，然后用棉签轻轻檫拭，清除过程中手法要轻柔，询问患者是否有烧灼感，防止皮肤破损，影响手术，清洁完毕用碘伏消毒。③胃肠道准备：手术前1 d应进食清淡，易消化的食物；禁食豆类，牛奶，糖果等易产气食物，以防引起术后腹胀及肠粘连。因麻醉的需要，要求患者术前晚10：00开始禁食。又因胀气的肠曲可妨碍镜下操作的视野，限制了手术器械在盆腔内的操作[4]。手术前晚，手术日清晨用1%的肥皂水清洁灌肠，排空肠道，防止术程污染。特殊情况如宫外孕，黄体破裂，蒂扭转等除外。同时观察月经是否来潮及测量生命体征并记录。④阴道准备：择期手术者每天会阴抹洗两次，有性生活史无阴道流血者每天阴道灌洗上药或1∶5000的高锰酸钾坐浴每天2次，连续3 d。⑤呼吸道准备：术前指导患者深呼吸，学会有效咳嗽，向患者讲述咳嗽的重要性及咳嗽时如何保护伤口，器官插管时有轻微喉头插伤者，术后可多饮白开水，行雾化吸入。⑥手术前的宣教：手术日早晨如有假牙，眼镜，首饰都应取下，贵重物品交于家属保管。⑦术前30 min测生命体征，并记录，肌注术前针，嘱患者解小便以排空膀胱

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理：术后患者返回病房后，护理人员应详细了解术中的情况，呼唤患者的姓名，观察其清醒程度。查看伤口有无渗血，静脉输液是否通畅，留置针，导尿管是否稳妥固定尿液的性质、量及颜色。按全麻术后护理：去枕平卧6 h，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息，生命体征平稳后改半卧位，可以减轻腹部伤口张力，有利于呼吸、引流及炎症局限；持续心电监护，沙袋按压6 h，生命体征平稳改为2 h测血压，脉搏，呼吸1次。

2.2.2 呼吸，呼吸道的观察和护理：因为术程中向患者腹部注入大量二氧化碳，所以我们术后需要重点观察呼吸运动的深度和频率。持续低流量的吸氧，以促进二氧化碳的排出，血氧饱和度应维持在96%以上。肥胖者打鼾时注意观察，防止舌后坠，必要时备舌钳，口咽通气管。有分泌物或呕吐物及时清理，痰液黏稠时遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰液，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅，防止阻塞气道引起窒息。患者清醒后，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，协助翻身，拍背等促使痰液排出，以保持呼吸道通畅。咳嗽时指导患者按压伤口以减轻疼痛。

2.2.3 饮食护理：指导患者术后禁食，禁饮6 h，患者嘴唇干燥可用棉签蘸水湿润，麻醉清醒后可进食少量流质，半流质清淡饮食，禁食产气食物如：糖果，牛奶，豆类等。患者排气后可进普食。指导患者多吃蔬菜，水果以增加肠蠕动，促进排便。

2.2.4 手术后并发症的护理：①恶心，呕吐：多为中枢性和反射性呕吐，如麻醉药物的使用，刺激呕吐中枢引起呕吐；术中大量注入二氧化碳干扰胃肠功能致胃肠道反应，指导患者深呼吸，分散注意力。协助其头偏向一侧并及时清理以免误吸，呕吐严重者遵医嘱予止吐药。②咽喉痛：手术过程中气管插管会损伤呼吸道黏膜，患者在术后1～2 d内会感到喉头有异物感或轻微疼痛，可指导患者多饮水，进清谈饮食。遵医嘱可用冰硼散，西瓜霜喷剂等。必要时采用氧气雾化吸入治疗。③畏寒：在腹腔镜手术中使用大量生理盐水冲洗出血点，为防止患者出现发冷寒战，应先将生理盐水加温后再用。术后给患者加盖被子，注意保温，注意监测体温。向患者及家属解释，减少不必要的担心，取得家属的配合。④颈肩痛和腹胀：腹腔镜手术最常见的并发症，可能与手术中二氧化碳注入术后未排尽，二氧化碳转转变为碳酸后刺激膈肌，由膈神经放射至肩部而感到疼痛[5]向患者及家属解释，一般术后3～5 d自然消退。严重者让患者取头低足高位或膝胸卧位，遵照气体上浮原则让二氧化碳向盆腔积聚，以减轻对膈肌的刺激症状。不保持呼吸道通畅，持续吸氧16～18 h，可预防术后高碳酸血症及肩部酸痛。⑤高碳酸血症：因手术中注入了大量二氧化碳，二氧化碳弥散入血而发生表现为呼吸减慢，二氧化碳分压升高。由于CO2气腹后对循环系统，呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高二氧化碳血症，严重时可发生肺栓塞。术后保持呼吸道通畅，严密观察患者有无疲乏无力烦躁等精神状态的改变及呼吸浅慢等症状。持续低流量的氧气吸入16～18 h，以提高氧分压，促进二氧化碳的排出。要避免长时间吸入高浓度氧气会反射性引起二氧化碳麻醉。⑥伤口出血渗液的护理：腹腔镜手术后患者返回病房时，要查看切口处有无渗液，渗血，并用沙袋伤口区加压。虽然腹部伤口小，但也不能忽略对腹部伤口的观察。为了减少肠粘连的机会，术中使用抗粘连药液冲洗腹腔者；术后残留药液会通过切口渗出，要注意观察，发现伤口敷贴浸湿者及时更换。出血原因一般为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而引起，发现血液渗透敷料者，及时更换，并加压包扎，效果不佳者协助医师在穿刺处缝合止血。⑦下肢静脉血栓形成：腹腔镜手术时，腹腔注入二氧化碳气体以获得操作空间，造成腹内压增高，使下腔静脉回流受阻，加之全麻导致周围静脉扩张，血流减慢，手术创伤引起血小板应急性积聚等易引起下肢深静脉血栓形成。患者清醒返回病房，嘱咐患者定时活动双下肢，指导患者行下肢等张或等长收缩训练。如麻醉未清醒不能活动，指导患者家属1～2 h按摩患者大腿前部及小腿的后部肌群及帮助患者行下肢等张训练，直到患者能自行活动双下肢，尽早下床活动。

2.2.5 术后运动：患者要尽早下床活动，术后6 h心电监护，沙袋按压撤除，精神好，体力能支持的患者协助其床旁活动。告诉患者及家属尽早活动机械性刺激肠壁，促进肠蠕动，缩短排气时间，可避免术后腹胀及肠粘连，有助于患者的术后恢复。

2.2.6 伤口及管道的护理：手术当天及时观察腹部切口敷贴是否干燥，有无渗血渗液。每天更换切口处敷料，保持切口处的清洁，干燥，防止感染。术后第3天，检查切口，如切口处干燥，无红肿，渗出，用碘伏棉签消毒后，使用创可帖即可]；腹腔镜术后留置尿管一般于术后6 h拔除，引流管术后24 h拔除，留置期间，要保持管道通畅，翻身时防止扭曲折叠及脱出。严密观察尿液及引流液的色，量，及时倾倒并记录，保持会阴及尿道口清洁，每天两次会阴抹洗，每天2次红外线照射切口，以促进切口愈合。拔管后指导患者多喝水督促患者尽早自行排尿，并观察其排尿量，防止发生尿潴留。

3 出院指导与随访

嘱患者出院后注意休息，适当运动，多食高蛋白，高维生素，易消化，富含纤维食物，忌辛辣刺激性强的食物。保持大便通畅，1周后可淋浴，同时可逐步恢复正常活动，注意保暖，预防感冒。1个月内禁盆浴，性生活，注意会阴清洁，勤换内裤。1个月后门诊妇产科复查，不适随诊，定期复诊。

4 总 结

妇科腹腔镜手术因其手术时间短，创伤小，出血少，疼痛轻。并可直接观察盆腔的情况，明确病变的部位，结合术后恢复快，粘连轻等优点，6 h可进食并下床活动，减少了并发症的发生，不仅提高了医院的医护质量，也使得患者住院天数及医疗费用大大降低。但妇科腹腔镜手术的并发症不可忽视，护理过程中要认真仔细，严密观察患者的病情变化，加强术前，术后护理管理措施，做到准确判断，及时处理，以提高治愈率，以促进患者早日康复。

[1]田圣芳.实用妇科护理[M].台湾:科学技术文献出版社,1999:126.

[2]李瑜,张红,曲路.腹腔镜胆总管切开取石内置引流术的护理[J].护理学杂志,2002,17(12):900-902.

[3]王西娟,马欣,吴小丽,等.腹腔镜下子宫切除术的护理[J].中国医药指南,2005,3(1):54-55.

[4]王德智,罗焕.腹腔镜手术的并发症及防治.中国妇产科专家经验论文集[C].沈阳:沈阳出版社,1994.