影响腹壁子宫内膜异位症术后复发的相关因素

杭国红

(江苏省泰兴市第三人民医院，江苏 泰兴 225400)

影响腹壁子宫内膜异位症术后复发的相关因素

杭国红

(江苏省泰兴市第三人民医院，江苏 泰兴 225400)

目的 分析影响腹壁子宫内膜异位症(AWE)术后复发的相关因素。方法 选取2002年2月至2011年10月在泰兴市第三人民医院行手术治疗的AWE患者96例，术后至少随访36个月，其中2例失访，10例复发，采用单因素分析和多因素Logistic回归分析评估影响患者术后复发的相关因素。结果 影响AWE患者复发的单因素分析结果显示：手术时年龄(t=2.357，P=0.029)、初潮年龄(t=-1.268，P=0.220)、术前孕次(t=2.242，P=0.037)、术前产次(t=2.307，P=0.042)、病变直径(t=4.345，P=0.002)、术前用药(t=7.217，P=0.000)、术后用药(t=-3.816，P=0.001)和术后孕次(t=-3.678，P=0.002)为主要影响因素。影响AWE复发的多因素Logistic回归分析的变量为：病变直径(OR=2.14，95%CI：1.306～3.130，P=0.047)、术前用药(OR=5.36，95%CI：1.728～3.613，P=0.001)、术后用药(OR=0.36，95%CI：2.341～5.467，P=0.003)和术后孕次(OR=0.52，95%CI：1.824～5.045，P=0.024)。结论 影响AWE术后复发的危险因素包括病变直径和术前用药；保护性因素包括术后用药和术后孕次。

子宫内膜异位；腹部；手术；复发；相关因素

子宫内膜异位症定义为正常的子宫内膜组织存在于子宫腔外，最常发生在盆腔区域，也可能出现在盆腔以外的区域，包括肺、胆、肠、肾、中枢神经系统、四肢、会阴和腹部等。腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是子宫内膜的表皮组织异位到腹壁，与剖宫产手术关系最为密切，其次与子宫切开术、外阴切开术、异位妊娠和腹腔镜检查等情况也相关[1-2]。虽然AWE为良性疾病，却有与恶性疾病相似的生物学行为，如复发与恶变，目前对影响AWE复发的危险因素仍存在争议。本资料对96例AWE患者术后进行了至少36个月的追踪随访，发现10例患者复发，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2002年2月至2011年10月泰兴市第三人民医院收治的AWE患者96例。AWE符合《妇产科学》临床诊断标准[3]：①有腹部手术史，特别是剖宫产手术史；②在腹壁切口瘢痕处可触及到结节或肿块；③肿块出现疼痛或触痛与月经周期有关。符合以上两项或两项以上的患者临床诊断为AWE。排除标准：合并有盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤者；有严重心、肝、肾或神经功能障碍者。

1.2 观察指标

对96例AWE患者至少随访36个月，排除随访期间失访的患者2例，观察患者术后是否复发，结果有10例AWE患者出现复发。AWE复发的标准：①术后症状缓解，3个月后复发并加重；②术后腹部阳性体征消失后再次出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的腹壁子宫内膜异位症病灶。对可能影响患者复发的指标(手术时年龄、初潮年龄、术前孕次、术前产次、病变直径、术前用药、术后用药和术后孕次)进行单因素分析，对有统计学意义(P<0.05)的指标再进行多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件包，单因素分析筛选出有统计学意义的影响因素作为自变量，将其纳入多因素Logistic回归模型进行分析，探讨影响AWE复发的危险性和保护性因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析情况

AWE复发的危险因素包括：手术时年龄、术前孕次、术前产次、病变直径和术前用药(均P<0.05)；AWE复发的保护性因素为术后用药和术后孕次(均P<0.05)，见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析情况

病变直径、术前用药均β>0(正相关)，是AWE复发的危险因素；其中术前用药的OR>3，可能是强危险因素，病变直径OR>1.5，可能是中等危险因素；而术后用药、术后孕次均OR<1，结合回归系数均β<0(负相关)，说明术后用药和术后孕次是AWE复发的保护性因素，见表2。

3 讨论

子宫内膜异位是子宫黏膜组织位于子宫外的一种状态。有报道认为AWE是一种比较常见的盆腔外子宫内膜异位症[4-5]。目前多数学者倾向于AWE的发病机理是子宫内膜种植学说，体腔上皮化生学说，血液、淋巴转移学说，免疫学说等的理论联合[6]，主要发生的年龄为20～40岁之间的女性。经历剖宫产手术的女性中有0.03%～0.45%在腹壁发现异位的子宫内膜组织，尤其是在剖宫产后2～5年[7-8]。有研究指出手术方式彻底切除病灶是首选治疗AWE的有效方法，多数情况下手术可以完全切除病灶，但术后复发的情况一直存在，复发后可再次手术，对于多次复发的患者应警惕恶变的可能性[9]。有研究试图预测影响AWE复发预后的因素，降低术后复发的风险。本研究经多因素Logistic回归分析后，发现以下变量与AWE复发有关。

3.1 病变直径与复发率的关系

AWE患者的腹壁切口在愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶被大量结缔组织包围，药物难以进入病灶局部发挥作用，对药物反应差，而手术尽可能将病灶切除干净，特别对于肿块直径较大者，手术时应尽可能根治性地切除病灶。为防止复发，切除范围应为病灶外>1cm处，因为即使术中肉眼观察的切除位置已位于病灶外1cm处，但显微镜通常显示距离不够。目前尚未见证实手术切除边缘的距离与复发有相关性。本研究经Logistic回归分析得出病变直径是AWE复发的危险因素，对于此类患者在术中需加大外扩距离，从而彻底切除病灶，减少复发的几率。

3.2 术前用药与复发率的关系

本研究显示，在多因素Logistic回归分析中，术前用药是影响AWE复发的危险因素。这可能是术前用药引起病灶水肿、萎缩或体积缩小，导致术中难以将病灶彻底清除，成为复发的根源。此外，术前用药可能改变了病灶表观遗传学特性，加大了术后疾病复发的机率。

3.3 术后用药与复发率的关系

本研究中经单因素分析显示，复发组和未复发组的术后用药差异有统计学意义(P<0.05)；经多因素Logistic回归分析显示β<0，P<0.05，证实术后用药是AWE复发的保护性因素。据报道，手术切除病灶虽是最好的治疗手段，但术后的残存微小病灶和异位内膜细胞容易导致疾病复发，细胞的持续存活需要激素的维持，术后药物可降低雌激素水平，巩固手术的疗效，消除或抑制遗留微小病灶日后复发的可能性。

3.4 术后孕次与复发率的关系

本研究中多因素Logistic回归分析显示，术后妊娠是AWE复发的另一个保护性因素，这可能与妊娠后性激素的变化和无经血逆流抑制病变有关。对有生育要求的患者而言，术后妊娠是降低复发率的一个理想选择，而且妊娠在一定程度上也可以说明患者自身病情较轻。

总之，AWE术后复发可能是多因素相互作用的结果，因AWE发病罕见，复发的样本量偏少，在某种程度上导致统计结果的偏差，为研究带来一定的局限性，在未来的研究中建议多中心收集样本，进一步开展前瞻性队列研究获取关于患者更完整的资料，进而指导临床的治疗，以减少疾病的复发，促进患者的康复。

[1]Nominato N S, Prates L F, Lauar I,etal.Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,152(1):83-85.

[2]Bektaʂ H, Bilsel Y, Sari Y S,etal.Abdominal wall endometrioma:a 10-year experience and brief review of the literature[J].J Surg Res,2010,164(1):e77-e81.

[3]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社,2013:235-236.

[4]DING Yan, ZHU Jin.A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China[J].Int J Gynecol Obstet,2013,121(1):41-44.

[5]Renner S P, Rix S, Boosz A,etal.Preoperative pain and recurrence risk in patients with peritoneal endometriosis[J].Gynecological Endocrinology,2010,26(3):230-235.

[6]牛爱琴.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(2):138-140.

[7]Kang J, Baek J H, Lee W S,etal.Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis:a single center experience[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(2):301-305.

[8]Ozel L, Sagiroglu J, Unal A,etal.Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar:a potential diagnostic pitfall[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(3):526-530.

[9]张坤,邱伍英,韩劲松,等.86例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症病灶分布的临床分析[J].中国微创外科杂志,2014,14(5):420-422.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Factors related to recurrence of abdominal wall endometriosis after surgical treatment

HANG Guo-hong

(ThirdPeople’sHospitalofTaixingCity,JiangsuTaixing225400,China)

Objective To assess the factors related to the recurrence of abdominal wall endometriosis (AWE). Methods Ninety-six patients underwent AWE surgical treatment in Third People’s Hospital of Taixing City during the period of February 2002 to October 2011, and they were followed up for at least 36 months. There were two cases lost in follow-up and 10 patients had recurrence within 36 months after surgery. Single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed in the study to analyze the related factors which may affect postoperative recurrence. Results Single factor analysis showed that age at the time of surgery (t=2.357,P=0.029), menarche (t=-1.268,P=0.220), pre-operative parity (t=2.242,P=0.037), pre-operative gravidity (t=2.307,P=0.042), diameter of lesion (t=4.345,P=0.002), pre-operative medicine therapy (t=7.217,P=0.000), post-operative medicine therapy (t=-3.816,P=0.001) and post-operative gravidity (t=-3.678,P=0.002) were the major factors. Multivariate Logistic regression analysis showed that variables included diameter of lesion (OR=2.14,95%CI:1.306-3.130,P=0.047); pre-operative medicine therapy(OR=5.36,95%CI:1.728-3.613,P=0.001), post-operative medicine therapy (OR=0.36,95%CI:2.341-5.467,P=0.003) and post-operative gravidity (OR=0.52,95%CI:1.824-5.045,P=0.024).Conclusion The risk factors of recurrence of AWE are diameter of lesion and pre-operative medicine therapy, while the protective factors are post-operative medicine therapy and post-operative gravidity.

endometriosis；abdomen；surgery；recurrence；related factors

2015-03-25

杭国红(1969-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.052

R711.71

A

1673-5293(2015)06-1264-03