瘢痕子宫初次子宫不同缝合方式对再次妊娠阴道分娩的影响

张园园，余后火

(湖北科技学院附属第二医院妇产科，湖北 咸宁437100)

瘢痕子宫初次子宫不同缝合方式对再次妊娠阴道分娩的影响

张园园，余后火

(湖北科技学院附属第二医院妇产科，湖北 咸宁437100)

目的 探讨瘢痕子宫初次子宫缝合方式对再次妊娠阴道分娩的影响。方法 选取150例瘢痕子宫再次妊娠产妇，按照初次缝合方式进行分组，实验组为初次子宫双层缝合方式患者(n=74)，对照组为初次子宫单层缝合方式患者(n=76)。比较两组患者再次妊娠试产成功率、新生儿评分以及术后并发症率。结果 实验组试产成功率为81.10%，显著高于对照组(64.47%)，差异具有统计学意义(χ2=5.21，P<0.05)。实验组新生儿Apgar评分显著高于对照组(t=19.29，P<0.05)，且产时出血量、产程时间均显著低于对照组(t值分别为7.79、2.81，均P<0.05)。实验组产妇产后出血(>500mL)、子宫破裂或不完全破裂的发生率均显著低于对照组(χ2值分别为5.59、5.03，均P<0.05)，两组产褥感染、新生儿窒息的发生率无显著性差异(χ2值分别为2.67、1.97，均P>0.05)。结论 相比子宫单层缝合方式，瘢痕子宫初次子宫双层缝合方式的产妇再次妊娠阴道分娩试产成功率显著提高，并能够有效地减少单层缝合方式所引起的产后并发症，更有利于自然分娩，值得临床进一步推广应用。

瘢痕子宫；缝合方式；阴道分娩；产程

近年来，国内剖宫产率不断升高，同时其引起的问题也逐渐增多。瘢痕子宫主要由剖宫产引起，因此瘢痕子宫再次妊娠分娩日益增多，而此类患者分娩时子宫破裂的风险增大，并发症增多，严重威胁母婴安全[1-2]。近年来，随着健康意识的提高、医学临床理念的转变，产妇逐渐选择自然分娩方式。影响瘢痕子宫再次妊娠自然分娩的因素很多，如初次子宫缝合方式[3]。因此，本文探讨了初次子宫不同缝合方式对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年6月至2014年7月于湖北科技学院附属第二医院妇产科就诊的初次剖宫产再次妊娠分娩产妇150例，纳入研究的150例患者首次妊娠行剖宫产术时均在本院完成。两组患者入院后均首先采取阴道分娩，依据患者分娩进程决定是否需要放弃阴道分娩而采取剖宫产。将纳入研究的患者按照初次子宫缝合方式分为两组，分别为子宫单层缝合组76例和子宫双层缝合组74例。患者资料如下：子宫单层缝合组，平均年龄(33.60±3.44)岁，与上次分娩间隔时间(4.78±1.62)年；子宫双层缝合组，平均年龄(34.33±4.10)岁，与上次分娩间隔时间(4.77±1.55)年。整个研究过程均在患者及其家属知情同意的情况下进行的，且研究方案经我院伦理委员会批准。两组患者的年龄、孕周时间、身体状况等基本情况均无显著性差异(均P>0.05)。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：再次妊娠阴道分娩产妇均为瘢痕子宫，初次子宫缝合方式为单层和双层缝合两种方式，此次妊娠距离上次分娩时间均大于3年；产妇产前检查，显示其身体良好、无高血压、妊娠糖尿病等并发症，盆骨正常；瘢痕处子宫厚度大于0.35cm，其它部位无过度变薄区域；产妇机体适合行阴道分娩，且自愿选择阴道分娩方式。

排除标准：此次妊娠距离上次分娩时间间隔小于2年的，产妇具有相关并发症的，如高血压；子宫瘢痕部位厚度小于0.35cm，子宫下段前壁出现缺失的；符合阴道分娩禁忌症的，违背产妇本人意愿的。

1.3 方法

两组产妇初次妊娠均在本院行剖宫产术，且均采用相同的常规手术方法。两组患者手术过程中子宫切口缝合方式依据患者的要求不同。缝合方法：子宫单层缝合组，采用单层连续锁边缝合子宫下段肌层全层，将子宫切口边缘整齐对合；连续缝合筋膜层，间断缝合皮下脂肪；皮内缝合皮肤[4]。子宫双层缝合组，采用第一层连续缝合子宫下段肌层全层，第二层连续褥式缝合包埋第一层；连续缝合膀胱反折腹膜；连续缝合腹膜以及合筋膜层，间断缝合皮下脂肪，皮内缝合皮肤。

阴道分娩：严格按照阴道分娩适应症和选择条件进行分娩方式选择，阴道试产过程中，需要密切关注产妇和胎儿情况，根据胎心变化、宫缩情况等判断是否终止阴道试产。密切观察是否出现胎儿窘迫、瘢痕处持续疼痛以及子宫破裂情况。

1.4 评价指标

产妇再次妊娠阴道分娩时，比较两组阴道试产成功率、新生儿Apgar评分以及产后并发症率。观察两组瘢痕子宫初次缝不同合方式再次妊娠经阴道分娩时的情况，比较两种缝合方式对再次妊娠阴道分娩的影响。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇再次妊娠阴道分娩试产成功率比较

实验组试产成功率为81.10%(60/74)，单层缝合组试产成功率为64.47%(49/76)，差异具有统计学意义(χ2=5.21，P<0.05)。

2.2 两组产妇再次妊娠阴道分娩产程时间、出血量及新生儿评分比较

实验组新生儿Apgar评分显著高于对照组(P<0.05)，且产时出血量、产程时间均显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。

2.3 两组产妇再次妊娠阴道分娩后并发症发生情况比较

实验组产妇产后出血(>500mL)、子宫破裂或不完全破裂的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，两组产褥感染、新生儿窒息的发生率无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇再次妊娠阴道分娩并发症发生情况比较[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of complications at vaginal delivery between two groups [n(%)]

3 讨论

3.1 剖宫产术中子宫缝合方式

近年来，由于剖宫产手术的不断更新、完善，以及剖宫产术能够显著的降低产妇分娩时的疼痛，所以我国剖宫产率呈逐年增长趋势[5]。然而，产妇剖宫产后可引起瘢痕子宫、切口愈合不全、盆腔粘连等。瘢痕子宫初次的缝合方式不同，是否影响再次妊娠阴道分娩成为临床产科近年来关注的问题。目前，由于单层缝合方式能够显著地减少手术时间。所以剖宫产手术中，多采用此缝合方式缝合子宫下段切口。然而，子宫单层缝合时，切口对合不整齐，易形成皱褶，影响愈合，且易形成穹窿样缺损。Gyamfi等于2006年研究报道，单层缝合子宫，术后切口愈合率较低，从而显著增加了子宫不完全破裂发生率。此外，子宫双层缝合方式，即第一层采用针距稍宽的连续缝合，以防止组织缺血坏死；第二层用稍密的褥式缝合，可以防止出血和血肿形成，有利于子宫切口的愈合。

3.2 瘢痕子宫再次妊娠自然分娩的选择可行性

临床上，由于对瘢痕子宫认识的不足与误差，往往认为瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩风险太大，从而大多数倾向于再次实施剖宫产手术进行分娩，使得剖宫产术后并发症率显著增高，同时也增加了产妇及其家庭的负担与痛苦[6]。随着阴道分娩临床技术的不断更新、成熟、完善，其可行性和安全性得到极大的提高，瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩越来越被接受，成为产科临床讨论的焦点问题之一[7]。因此，本文选择再次妊娠经阴道分娩的产妇作为研究对象，探讨了不同初次子宫缝合方式对产妇阴道分娩的影响，探究更佳的子宫缝合方式。

3.3 两组瘢痕子宫产妇再次妊娠阴道分娩研究结果

有研究报道，剖宫产术后并发症，如先兆性子宫破裂、腹腔粘连、产后感染/出血及新生儿窒息，发生率与初次妊娠阴道分娩无显著差异[8]。因此，在对产妇密切监控和护理的情况下，严格控制阴道分娩适应症，瘢痕子宫再次妊娠实施阴道分娩，并不会增加分娩的风险，对母婴安全亦没有不利影响。本文研究结果表明，瘢痕子宫初次双层缝合组产妇，其试产成功率显著高于子宫单层缝合组(P<0.05)。且新生儿Apgar评分显著高于对照组(P<0.05)。此外，本研究结果还表明，实验组产时出血量、产程时间均显著低于对照组(均P<0.05)，产妇产后出血(>500mL)、子宫破裂或不完全破裂的发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，而两组产褥感染、新生儿窒息的发生率无显著性差异(均P>0.05)，提示子宫双层缝合组产妇再次妊娠阴道分娩并发症发生率显著地降低，从而有利于降低产妇剖宫产率。

综上所述，瘢痕子宫初次实施双层缝合方式缝合子宫的产妇，当其再次妊娠行阴道分娩时，试产成功率显著提高，且产后患者恢复情况以及新生儿Apgar评价均优于初次进行子宫单层缝合的产妇。因此该缝合方式可能更适合瘢痕子宫孕妇再次妊娠时行阴道分娩，值得临床推广应用。

[1]Wood S,Ross S,Sauve R.Cesarean Section and Subsequent Stillbirth,Is Confounding by Indication Responsible for the Apparent Association? An Updated Cohort Analysis of a Large Perinatal Database[J].PLoS ONE, 2015,10(9):e0136272.

[2]O’Neill S M, Agerbo E, Kenny L C,etal.Cesarean section and rate of subsequent stillbirth, miscarriage, and ectopic pregnancy: a Danish register-based cohort study[J]. PLoS Med,2014,11(7):e1001670.

[3]陈丽莹.子宫背带式缝合术在剖宫产术中出血的应用[J].实用妇产科杂志,2013,29(10): 794-795.

[4]廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志 2010; (8) : 630-632.

[5]金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学, 2014,12(10): 1614-1616.

[6]王进,朱玉香.瘢痕子宫再次妊娠剖宫产对母婴影响及并发症分析[J].中国妇幼健康研究, 2015,26(2):304-305.

[7]马雨珊,李芬.瘢痕子宫105例妊娠分娩方式的探讨[J].中国妇幼健康研究,2011,22(1):71-73.

[8]徐惠,王东梅.疤痕子宫对再次妊娠分娩方式影响的探讨[J].检验医学与临床,2012,9(4): 508-509.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery

ZHANG Yuan-yuan, YU Hou-huo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofHubeiScienceandTechnologyCollege,HubeiXianning437100,China)

Objective To investigate the influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery. Methods Totally 150 pregnant women with scar uterus on subsequent pregnancy were selected and divided into experimental group accepting uterus double suturing (n=74) and control group with uterus single suturing (n=76) according to primary suturing mode. The successful rate of trial delivery, neonatal Apgar score and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The successful rate of trial delivery was 81.10% in the experimental group, which was significantly higher than that in the control group (64.47%) (χ2=5.21,P<0.05). Compared with the control group, neonatal Apgar score was significantly higher (t=19.29,P<0.05) but the amount of bleeding at delivery and labor process were less in the experimental group with significant differences (tvalue was 7.79 and 2.81, respectively, bothP<0.05). In the experimental group the incidence of hemorrhage exceeding 500mL and that of uterine rupture or incomplete rupture were remarkably lower than those in the control group (χ2value was 5.59 and 5.03, respectively, bothP<0.05). There were no significant differences in the occurrence of puerperal infection and neonatal asphyxia between two groups (χ2value was 2.67 and 1.97, respectively, bothP<0.05).Conclusion Compared with single suturing mode, pregnant women with double suturing mode have higher successful rate of trial vaginal delivery at subsequent pregnancy. Double suturing mode can effectively reduce some postnatal complications, and it is more beneficial to natural childbirth and worthy of further application in clinics.

cicatricial uterus; suturing mode; vaginal delivery; labor process

2015-09-20

张园园(1970-)，女，主治医师，主要从事妇科疾病及产科疾病的诊治工作。

余后火，主任医师/副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.06.050

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1259-03