瘢痕子宫足月妊娠不同剖宫产时间对母儿结局的影响

张绍敏，张 俊，李新琳，王 琼

(重庆市巴南区人民医院产科，重庆401320)

瘢痕子宫足月妊娠不同剖宫产时间对母儿结局的影响

张绍敏，张 俊，李新琳，王 琼

(重庆市巴南区人民医院产科，重庆401320)

目的 探讨瘢痕子宫剖宫产终止妊娠的最佳孕周。方法 回顾性分析2005至2013年巴南区人民医院瘢痕子宫剖宫产的临床资料，总结分娩出血、子宫破裂、子宫切除及新生儿窒息、呼吸系统疾病、低血糖、病理性黄疸、神经行为评分(NBNA)的情况。结果 孕39～39+6周与孕40～41周剖宫产术后血红蛋白值下降值均显著低于38～38+6周(t值分别为2.162、2.066，均P<0.05)，孕39～39+6周与孕40～41周剖宫产术后血红蛋白值下降值无显著性差异(t=1.895，P>0.05)。新生儿的平均出生体重随孕周的增加而逐渐增加(F=2.301，P<0.05)。孕39～39+6周新生儿肺炎的发生率较孕38～38+6周明显降低(χ2=4.312，P<0.05)，孕40～41周新生儿肺炎发生率与孕38～38+6周无明显差异(χ2=0.659，P>0.05)。孕39～39+6周、孕40～41周与38～38+6周新生儿呼吸窘迫综合征、暂时性呼吸急促、低血糖、病理性黄疸发生率相比均无明显差异(χ2值0.011～0.845，均P>0.05)。孕38～38+6周组NBNA评分低于37分者显著多于孕39～39+6周组(χ2=4.263，P<0.05)， 而孕38～38+6周组与孕40～41周无明显差异(χ2=0.417，P>0.05)。结论 孕39～39+6周瘢痕子宫终止妊娠可能会获得最佳母儿结局。

剖宫产；瘢痕子宫；母儿结局；孕周

剖宫产术是处理难产的重要手段之一， 由于前些年我国剖宫产率不断上升[1]，目前我国有很多育龄妇女已经合并瘢痕子宫。 随着国家二胎政策的放开，瘢痕子宫孕妇分娩方式的选择成为困扰产科医务工作者的一道难题，有研究报道，瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率为0.5%～0.9%，因此，多数瘢痕子宫孕妇以再次剖宫产而终止妊娠，而选择终止妊娠时机非常重要。本文通过回顾性病例对照分析了瘢痕子宫剖宫产孕妇及新生儿的相关临床资料，探讨这类孕产妇最佳剖宫产孕周。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择重庆市巴南区人民医院产科2003年1月至2013年12月瘢痕子宫剖宫产的孕妇共计1 579名，从中筛选出796名单纯因“瘢痕子宫”行剖宫产的产妇及新生儿的相关临床资料，孕妇年龄20～34岁，胎龄38～41周。排除先兆临产、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期高血压疾病、羊水过少、胎儿窘迫、多胎妊娠等异常情况。

1.2 研究方法

将796名瘢痕子宫剖宫产孕妇按孕周大小分为3组：其中38～38+6周167名，39～39+6周446名，40～41周183名。结合孕妇的年龄、月经周期、孕次、产次、孕周，通过回顾性病例对照研究，比较3组分娩出血情况、子宫破裂、子宫切除、羊水粪染、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿暂时性呼吸急促、新生儿低血糖、新生儿肺炎、新生儿病理性黄疸、新生儿20项新生儿神经行为检测评分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组孕产妇临床资料比较

入选的796名瘢痕子宫患者，无1例发生子宫破裂或因此发生子宫切除的情况。随着孕周的增加瘢痕子宫剖宫产分娩出血量逐渐减少：孕38～38+6周剖宫产术后血红蛋白下降值为：15.31±1.81g/L；孕39～39+6周剖宫产术后血红蛋白值下降值为：12.18±0.76g/L；孕40～41周剖宫产术后血红蛋白下降值为：12.73±0.89g/L，见图1。孕39～39+6周与孕40～41周剖宫产术后血红蛋白值下降值均显著低于38～38+6周(t值分别为2.162、2.066，均P<0.05)，孕39～39+6周与孕40～41周剖宫产术后血红蛋白值下降值无显著性差异(t=1.895，P>0.05)。

图1 不同孕周剖宫产血红蛋白下降程度的比较

Fig.1 Comparison of hemoglobin decline degree of patients performing cesarean section at different gestational weeks

2.2 不同孕周新生儿体重情况

新生儿的体重随孕周的增大而逐渐增大：孕38～38+6周为：(3 268.32±270.93)g；孕39～39+6周为：(3 328.02±294.49)g；孕40～41周为：(3 449.82±292.59)g；如图2。各组间差异具有统计学意义(F=2.301，P<0.05)。

图2 不同孕周新生儿体重情况

Fig.2 Weight of neonates with different gestational weeks

2.3 各组新生儿结局比较

孕39～39+6周新生儿肺炎的发生率较孕38～38+6周新生儿发生率明显降低，具有统计学意义(P<0.05)；孕40～41周新生儿肺炎发生率与孕38～38+6周发生率无明显差异(P>0.05)。孕39～39+6周、孕40～41周与38～38+6周新生儿呼吸窘迫综合征、暂时性呼吸急促、低血糖、病理性黄疸发病率相比均无明显差异(均P>0.05)。不同孕周新生儿NBNA评分数据存在差异：孕38～38+6周新生儿20项NBNA评分在(37.25±0.06)分，低于37分者16人(9.58%)；孕39～39+6周，平均评分在(37.67±0.03)分，低于37分者21人(4.71%)；孕40～41周，平均评分在(37.40±0.05)分，低于37分者13人(7.10%)。孕38～38+6周组NBNA评分低于37分率显著高于孕39～39+6周(P<0.05)，而孕38～38+6周与孕40～41周无明显差异(P>0.05)，见表1和表2。

表1 孕38～38+6周与39～39+6周新生儿相关疾病发生情况及NBNA评分差异[n(%)]

Table 1 Differences in the incidence of neonatal related diseases and NBNA scores between patients with gestational 38-38+6weeks and 39-39+6weeks[n(%)]

表2 不同孕周新生儿相关疾病发生情况及NBNA评分差异[n(%)]

Table 2 Differences in the incidence of neonatal related diseases and NBNA scores between patients with gestational 38-38+6weeks and 40-41 weeks[n(%)]

3 讨论

3.1 瘢痕子宫终止妊娠时间对产妇的影响

产后出血病例中瘢痕子宫是前3位高危因素之一[2]。有研究发现，瘢痕子宫39周后剖宫产孕妇术中术后出血、输血比例、住院日及住院费用等的发生率有所下降，但并没有增加先兆子宫破裂、子宫破裂及子宫切除的几率[3-4]。本研究结果发现，随着孕周的增加瘢痕子宫剖宫产分娩出血量逐渐减少，孕39～39+6周与孕40～41周宫产术后血红蛋白值下降值均显著低于38～38+6周(均P<0.05)，孕39～39+6周与孕40～41周组无显著性差异(P>0.05)，且各组间并未发现因延长孕周而发生先兆子宫破裂、子宫破裂等情况，提示延长孕周至39周后会降低孕妇术后出血过多，并不会增加孕妇发生子宫破裂风险。

3.2 瘢痕子宫终止妊娠时间对新生儿结局的影响

多数学者的研究认为，孕39周后剖宫产较39周前剖宫产，新生儿死亡、新生儿窒息、新生儿呼吸系统疾病、新生儿败血症、新生儿重症监护及新生儿住院日等情况明显降低[5]。Tita 等[6]认为二次剖宫产终止妊娠时机选定为39～39+6周新生儿呼吸系统并发症、新生儿败血症、新生儿低血糖的发生率最低，但超过41周后发生死胎及呼吸系统并发症的风险将成倍增加。因此，在美国及部分欧洲国家，推荐孕39周后剖宫产可大大降低新生儿相关并发症的发生[7]。本研究结果发现，新生儿肺炎患病率在孕39～39+6周剖宫产组最低。

本研究对3组新生儿体重测定发现，随着孕周增加，新生儿体重逐渐增加。而20项神经行为评分发现，39～39+6周出生新生儿，其NBNA评分高于其他两组，其中39周前出生新生儿评分最低，提示过早终止妊娠不利于胎儿出生后的生长发育。

综上所述，对于瘢痕子宫孕妇，在顺产风险较高的情况下，适当延长孕周至39周后剖宫产对保证母婴健康至关重要。

[1]周晓军,李雪梅,熊鸿燕.剖宫产率的变化趋势及其影响因素[J].中国妇幼健康研究,2008,19(6):619-621.

[2]高群,宋波,熊玮仪,等.农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查现状调查[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):429-431.

[3]Salim R, Shalev E.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and maternal perioperative outcomes[J] Obstet Gynecol,2011,17(6):1437-1438.

[4]Robinson C J, Villers M S, Johnson D D,etal.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes: a cost analysis[J].Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(6): 632.e1-632.e6.

[5]Lee Y, Kim H J, Choi S J,etal.Is there a stepwise increase in neonatal morbidities according to histological stage (or grade) of acute chorioamnionitis and funisitis?: effect of gestational age at delivery[J].J Perinat Med, 2015,43(2): 259-267.

[6]Tita A T, Landon M B, Spong C Y,etal.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes[J].N Engl J Med,2009, 360(2):111-120.

[7]Wilmink F A, Hukkelhoven C W, Lunshof S,etal.Neonatal outcome following elective cesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry[J].Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(3): 250.e1-250.e8.

[专业责任编辑：李雪兰]

Influence of different cesarean section time for full-tern scar pregnancy on maternal and neonatal outcomes

ZHANG Shao-min, ZHANG Jun, LI Xin-lin, WANG Qiong

(DepartmentofObstetrics,People’sHospitalofBananDistrictinChongqing,Chongqing401320,China)

Objective To estimate the ideal gestational week for cesarean section for scar pregnancy. Methods Retrospective descriptive study was conducted on clinical data of scar pregnancy cases from People’s Hospital of Banan District in Chongqing from 2005 to 2013, and maternal and neonatal outcomes were summarized including delivery blood loss, uterine rupture, hysterectomy, neonatal asphyxia, respiratory complications, hypoglycemia, neonatal pathological jaundice and neonatal behavioral neurological assessment (NBNA). Results Compared with cesarean section at 38-38+6weeks, hemoglobin value decreased more significantly when cesarean section performed at 39- 39+6weeks and 40-41 weeks (tvalue was 2.162 and 2.066, respectively, bothP<0.05), but there was no significant difference between cesarean section performed at 39-39+6weeks and 40-41 weeks (t=1.895,P>0.05). The mean birth weight of newborns increased with increasing of gestational age at delivery (F=2.301,P<0.05). The incidence of neonatal pneumonia during 39-39+6weeks of gestation was significantly lower than that during 38-38+6weeks (χ2=4.312,P<0.05), but the difference was not significant between 40-41 weeks and 38-38+6weeks of pregnancy (χ2=0.659,P>0.05). There was no significant difference in the incidence of respiratory distress syndrome, temporary shortness of breath, hypoglycemia and pathological jaundice among neonates born at 39-39+6weeks, 40-41 weeks and 38-38+6weeks of pregnancy (χ2value ranged 0.011-0.845, allP>0.05). Compared with neonates born at 39-39+6weeks of pregnancy, there were more cases with less than 37 of NBNA score in those born at 38-38+6weeks, but there was no remarkable difference between those born at 38-38+6weeks and 40-41 weeks (χ2=0.417,P>0.05). Conclusion Best maternal and neonatal outcomes might be achieved when cesarean section is performed at 39-39+6weeks of pregnancy.

cesarean section; scarred uterus; maternal and neonatal outcomes; gestational week

2015-04-22

张绍敏(1981-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

王 琼，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.036

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1220-02