腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治进展

许松欣 综述 丁岩冰 审校

(扬州市第一人民医院消化科，扬州 225000)



·文献综述·

腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治进展

许松欣 综述 丁岩冰*审校

(扬州市第一人民医院消化科，扬州 225000)

胆囊结石合并胆总管结石(common bile duct stone, CBDS)占胆道结石的10%～33%，不同年龄患病率有一定差异[1]。开腹手术行胆囊切除联合胆总管切开取石或内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)是该病的标准治疗方案。在过去的10余年里，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经取代开腹胆囊切除术，但对于胆囊结石合并CBDS，LC联合腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)虽具备同步微创手术的诸多优点，但操作技术复杂，不易普及[2，3]。内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的快速发展，胆囊结石合并CBDS患者可选择以LC为基础联合内镜或LCBDE的多种手术方案[4～6]。目前，LC联合内镜是国内应用最普遍的胆囊结石合并CBDS的治疗方式，包括序贯LC联合ERCP+EST和LC联合术中ERCP+EST。本文对LC联合ERCP的各种手术方案及特点做一综述。

1 术前CBDS的诊断方案

LC的普遍开展使开腹手术时代就已采用的术前筛查CBDS的方法快速提高和发展，最终在术前疑诊CBDS的病人选择性实施术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)有助于减少不必要的资源利用，降低手术并发症。总体来说，目前CBDS的术前诊断非常重要，但仍然很困难。事实上，只有27%～54%的疑诊CBDS患者术中证实有结石[7]，同时IOC会导致手术时间延长，并且有26%的假阳性结果，可能导致实施不必要的手术，如胆总管切开或乳头肌成形术，二次手术的并发症发生率达17%～21%。

目前，术前诊断评估CBDS主要是结合临床症状(黄疸，近期胰腺炎病史，胆囊炎)，生化指标(胆红素、转氨酶升高)以及超声检查(胆管扩展或胆道缺损表现)。很多联合应用这些标准筛查CBDS风险的评分标准都未被常规应用。2010年美国消化内镜学会(American Society for Gastorintestinal Endoscope，ASGE)发表的指导意见[8]提出把CBDS的风险分为高、中、低。高度风险具备：胆石症症状、总胆红素>68 mmol/L、逆行性胆管炎、胆囊结石、胆总管扩张且总胆红素>32 mmol/L；中度风险：年龄>55岁，血清生化酶变化且有胆红素变化或近期胰腺炎病史；不符合以上标准为低度风险。此外，该指导意见认为磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)普及应用可以有效弥补其他诊断手段的不足，在CBDS术前诊断中逐步发挥越来越重要的作用。MRCP作为无创性检查方式对CBDS的诊断敏感性可达85%～92%，特异性达93%～97%，但对微结石诊断的敏感性较低，为33%～71%[9]。EUS诊断胆总管结石的敏感性达84%～94%，特异性达95%[10～12]，可在很大程度上避免误诊和漏诊，EUS可提高微结石的诊断率。另外，CT检查也有助于CBDS的诊断。

ASGE推荐高度风险患者行术前ERCP联合LC，低度风险患者行LC，中度风险患者有多种手术选择(LC联合LCBDE、LC联合术中ERCP，LC术前或术后ERCP两步完成手术)，目前尚未达成统一。ASGE建议中度风险的患者实施无创的放射学诊断方案，而不是术前ERCP，但是费用及医疗条件限制了该方案的实施，且MRCP的敏感性和特异性与设备和技术经验等因素有关，各个医院不同，此时术中诊断就发挥了重要的作用，术前检查阴性的患者术中IOC阳性率2%～4%。

总之，对于CBDS的术前诊断评估，应综合应用以上方法，以提高其特异性及敏感性。

2 胆囊结石合并CBDS可用的手术方案

目前，治疗胆囊结石合并CBDS的手术方式包括LC联合LCBDE,LC联合术中ERCP+EST，LC术前或术后ERCP+EST两步完成手术、LCBDE等，手术的具体方案及流程仍存在较大争议[4，5，13，14]。近年来，国内外相继有LC术中同步ERCP+EST治疗胆囊结石合并CBDS的报道，该方案有CBDS清除率高、手术成功率高、并发症发生率低、减少住院时间等优点，可能成为新的标准方案。

2.1 腹腔镜手术治疗CBDS

15年前腹腔镜手术开始应用于CBDS，多项研究资料均显示手术成功率较高，可达83%～89%，并发症发生率与ERCP比较也无差异，优势在于同步手术，住院时间明显缩短[15～18]。 但因其操作难度较大、学习曲线较长，对设备的要求较高(高品质的X线设备、胆道镜)，在很多医疗单位不能满足，影响其推广应用。该手术方案中，第一步是经胆囊管探查胆总管和取石，大多数结石(66%～93%)通过胆囊管或乳头以冲洗、气囊或网篮的方法被取出。困难之一是通过较细或串珠状的胆囊管时，常需要行胆囊管扩张，当不能通过胆囊管时需行腹腔镜下胆总管切开，经胆道镜用气囊或网篮取石。这些操作具有较大困难及风险，尤其是胆管较狭窄或炎症较明显时。当胆总管探查取石成功后，如果胆总管不能及时缝合，常需留置引流管，导致患者住院时间延长。如果胆总管探查取石失败，术中或术后ERCP是补救措施。

2.2 LC联合术前ERCP+EST

LC联合术前ERCP+EST是过去十多年里最常应用的内镜联合手术方案。术前ERCP+EST可以了解CBDS的部位、大小和数目，甚至可以了解胆囊管的情况，对之后的LC有指导作用[19]。但临床中经术中探查证实有结石仅占27%～54%，这意味着相当大比例的患者承担无谓的ERCP相关医疗费用和潜在的手术风险[20]。有资料[17～19]显示ERCP+EST手术成功率为85%～90%，严重并发症发生率为2.5%～11%，病死率为0.5%～3.7%。LC联合术前ERCP+EST还存在以下缺点：①需要2次住院，实施2次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；②即使术前ERCP+EST取石成功，少部分患者如果LC 失败，还是要转为开腹手术；③取出CBDS后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石再次脱落到胆总管的危险。事实上，避免ERCP+EST并发症的方法是避免无谓的ERCP，这也是ASGE指南量化CBDS风险的价值所在。当CBDS不能通过常规的术前影像学诊断排除，或这些措施无法实施，或临床和影像学检查不一致时，术者必须在LC术中联合或不联合IOC。IOC有较高的特异性93%～100%，较低的敏感性53%～100%。如果IOC 提示CBDS存在，有3种可供选择的治疗方案：完全实施腹腔镜手术、术中ERCP+EST、LC术后实施ERCP+EST。很少有术者有充分的经验在腹腔镜下取出CBDS。此外，尽管有研究认为IOC诊断出的CBDS有50%可自行排出，也很少有术者愿意把结石留在胆总管等待术后内镜下处理。

2.3 LC联合术后ERCP+EST

LC联合术后ERCP+EST对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救治疗措施，缺点在于对ERCP+EST的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，因为如果ERCP+EST取石失败，患者需行第3次手术治疗，同时有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4%～18%[21，22]。此外，Tzovaras等[21]报道71%腹腔镜手术前及50%术后ERCP+EST都是不必要的。

2.4 LC联合术中同步ERCP+EST

近年来，国内外相继有LC术中同步ERCP+EST治疗胆囊结石合并CBDS的报道，通过胆道造影导管经胆囊管插入导丝，当其通过十二指肠乳头时，圈套器钳持其前端通过内镜孔道，扩张器通过导丝进入胆管行乳头肌切开，然后以气囊或网篮清除结石。最后，夹闭胆囊管，外科组行LC。如果导丝通过乳头失败，可换用更硬的导丝并行括约肌预切开。多项研究[23～28]显示同步“双镜”联合方案CBDS清除率高，手术成功率高，并发症发生率低，住院时间较短。Iodice等[23]对52例胆囊结石合并CBDS行LC术中同步ERCP+EST，手术成功率94%，未发生任何ERCP或LC相关的并发症；Morino 等[24]研究显示LC术中同步EST与LC、EST序贯手术方案比较，急性胰腺炎、高淀粉酶血症等手术并发症发生率无明显差异，而手术成功率明显提高(95.6% vs. 80%)，平均住院时间明显缩短(4.3 d vs. 8 d),医疗费用明显减低。Lella等[25]对120例存在ERCP术后发生胰腺炎并发症危险因素的胆囊结石合并CBDS患者进行随机对照研究，研究结果显示实施同步 “双镜”手术患者无一例并发急性胰腺炎，序贯手术组有6例发生医源性急性胰腺炎。La Greca等[26]对27项已发表的术中ERCP+EST的研究资料进行分析，这些研究中纳入的病例数为8～96例，共795例，手术成功率69.2%～100%[27]，平均92.3%；内镜操作平均时间35 min,外科操作时间平均104 min；4.7%的病例转为开腹手术，并发症发生率5.1%；在这27项研究中，病死率很低，为0.37%。吴健等[28]对78例胆囊结石合并CBDS分2组行同步或序贯LC联合ERCP+EST治疗,结果显示同步或序贯LC联合ERCP+EST治疗胆囊结石合并CBDS取石成功率、手术时间等无明显差异，但同步手术较序贯手术患者高淀粉酶血症及医源性胰腺炎发生率明显降低(2.6% vs. 7.5%,P<0.01)，与部分选择性插管困难患者实施顺行插管，避免反复插管及注射造影剂等因素有关。同时，“双镜”同步手术方案可明显减少术后恢复时间，缩短住院周期[(5.9±1.7)d vs.(7.8±2.4)d,P<0.05]。

2.5 LC联合术中同步ERCP+EST优缺点

双镜同步手术方案利于行选择性胆总管插管，避免反复插管对乳头的损伤，避免预切开等有一定风险的操作方式。这种技术相对于术前ERCP+EST降低胰腺炎的发生率，以及ERCP+EST术后因并发症导致LC延期的可能，住院时间较序贯治疗缩短，且医疗费用相对较低。术中ERCP+EST还可作为LC术中CBDS不能完全清除的情况下的补救治疗措施，也可作为术前ERCP+EST失败的补救治疗措施，最大的优势在于一次性手术，即使术中ERCP+EST失败也不需要另行手术治疗。另外，对于熟练的内镜操作者，术中ERCP+EST并非特别困难。术中麻醉情况下，患者仰卧位操作ERCP并非常规操作方式，但仰卧位可以保证患者的气道通畅，降低心肺并发症的发生。

总体来说，双镜同步的适应证[29，30]：①胆总管直径较细者(0.3～0.8 cm)，不易经腹腔镜切开取石者；②胆囊结石继发胆总管结石者，无梗阻，多发，位置较低，结石较小(0.2～1.0 cm)；③合并乳头肌功能障碍或十二指肠大乳头狭窄；④在急性胆源性胰腺炎的早期等。

双镜同步也有一定的问题与不足：①最大的问题是外科医生和内镜医生必须做到同步配合手术，这是该方案推广应用的最大困难[26]。内镜医生必须在外科组手术时就位，一旦IOC发现CBDS就开始实施术中ERCP+EST,以尽量节省手术时间。②术中患者体位为仰卧位，非ERCP常规操作体位，十二指肠乳头位置调整困难，增加EST难度，但调整患者体位为仰卧左侧倾斜45°后将降低难度，部分病例还可采用小切口联合柱状球囊扩张的方法[28]。③X线设备的质量常不能保证。一旦IOC证实CBDS后造影设备将移除，因为联合手术方式不需要X线辅助下的选择性胆总管插管，但这样的操作方式有潜在插管损伤胆总管等风险。④如果手术失败，内镜医生和外科医生必须对接下来的治疗方案达成共识。如果导丝不能通过乳头，可换用更硬的福格蒂气囊通过乳头，一旦通过乳头可行乳头肌切开。如果这2种方式都失败可选择以下方案：a.胆囊切除术后立即采取常规的ERCP+EST技术取石；b.根据患者的状态推迟ERCP的时机；c.中转为开腹手术。选择的依据是胆管及乳头的解剖构造、ERCP实施难易程度、胆总管结石的大小和设备条件。⑤需要特别注意的是，当术中发现>1.5～2.0 cm结石或多发结石时，术中ERCP+EST将延长手术时间。⑥内镜操作过程中不断注气造成的胃肠道积气对LC有影响，实际上内镜手术实施时腹腔镜已完成了胆囊分离等大部分手术操作，内镜手术时间一般在35 min左右，对LC的影响很小，此外，采用内镜专用的CO2气泵后问题可基本解决。

综上所述，腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并CBDS的几种方案各有利弊，目前的临床研究资料表明同步腹腔镜、内镜联合治疗胆囊结石合并CBDS技术上是可行的，并且具备手术并发症发生率低、缩短住院周期等优点，然而本技术的开展病例数较少，且尚有不少问题亟待解决，其优劣有待进一步大宗病例的随机、对照临床研究证实。随着“双镜”技术的深入开展，选择合适的适应证，同步腹腔镜联合内镜将会在今后的微创外科领域中拥有广阔的空间和发展。以后我们可见证这种双镜联合手术的推广应用，避免不必要的术前ERCP，为胆囊结石合并CBDS的治疗方案提供一个新选择。

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(修回日期：2014-10-17)

(责任编辑：李贺琼)

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1009-6604(2015)04-0376-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.027

2014-07-27)

*通讯作者，E-mail：chinadybvip@yeah.net