中医综合疗法治疗视网膜静脉阻塞的体会

蔡海林 吕宗立

（山西省汾阳市人民医院，032200）

视网膜静脉阻塞是眼科临床的急症之一，其特点为眼外观端好，猝然一眼或双眼视力急剧下降甚至失明的严重内障疾病。中医将之归为“暴盲”“视瞻昏渺”。该病病程长且疗效差。2011～2013年，笔者运用通窍活血汤加减合针刺及按摩治疗视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞46例46眼，取得了良好的效果，现报道如下。

一般资料

本组46例均为单眼发病，其中中央静脉阻塞17例，分支静脉阻塞29例；男19例，女27例。实热型9例，占20%；虚热型8例，占17%；心脾两虚型8例，占17%；气血两虚型10例，占22%；瘀积型11例；占24%。年龄40～76岁，平均年龄58.9岁；病程1d～6个月。

中医临床分型：①实热型：除眼底病变外，兼有头昏，心烦，易怒，口苦，舌红，苔黄，脉数有力。乃实热内盛，血壅目络，血运欠畅。治宜凉血化瘀通脉。②虚热型：除眼底病变外，兼有头晕，耳鸣，口干，舌绛苔少，脉细数。乃阴虚火旺，目络血运滞涩。当以育阴复脉祛瘀。③心脾两虚型：除眼底病变外，兼有面色少华，精神委靡，心悸，纳差，苔薄质淡，脉细少力。乃心脾两虚，目络血运无力。当宁心健脾、摄血明目。④气血两虚型：除眼底病变外，兼有面神萎，心悸纳差，舌淡苔薄，脉细无力。当以气血双益，固血入脉。⑤瘀积型：除眼底病变外，兼有头晕，面唇暗红，舌紫暗，有瘀点，脉细涩。乃目络阻塞，血运不利。治宜逐瘀通脉兼以明目。

西医临床分型：缺血型26例，非缺血型20例。

治疗方法

1.通窍活血汤加减：生地黄12g，桃仁16g，红花16g，川芎10g丹参60g，赤芍20g，石斛15g，枸杞子15g，三七10g，丝瓜络9g，炮穿山甲6g，白酒3mL。另可据分型和病情予以加减。实热型加黄芩12g，龙胆草15g，菊花15g；虚热型加柴胡12g，牡丹皮15g，醋炒鳖甲30g；心脾两虚型加党参20g，白术20g，白茯苓15g，龙眼肉15g；气血两虚型加生黄芪60g，当归身18g；瘀积型加王不留行15g，炮穿山甲加量至12g，丝瓜络加至15g。另应于出血早期加用茜草炭20g，荆芥穗炭15g，水牛角60g。

方义：活血化瘀，滋补肝肾。有扩张血管、改善微循环之功效。

方解：本方主要以通窍活血，祛瘀通络，加以滋补肝肾为主。其中以丹参配合桃仁、红花、赤芍、三七以增强活血之功，是为君药；生地黄、石斛、枸杞子滋补肝肾，是为臣药；川芎、丝瓜络、炮穿山甲既有活血祛瘀之功又性善行散通络，是为佐药；白酒与诸药相合，可引药上行于目，使痰祛络通目明，是为使药。

2.针刺、按摩：选睛明、攒竹、承泣、瞳子髎、太阳穴为主穴；另实热型配以太冲、行间、曲池、合谷；虚热型配以肝俞、肾俞、太溪、照海；心脾两虚型配以心俞、脾俞、足三里；气血两虚型配以太渊、百会、气海；瘀积型配以膈俞、行间、血海。每日针刺1次，每次主穴取2个穴位，配穴取2个穴位，中等刺激不留针，而后采用西安华亚电子公司生产的电子按摩器予以主穴按摩10min，2周为1个疗程。

治疗结果

疗效标准：主要以眼底出血吸收情况、视力改善状况及荧光素眼底血管造影（FFA）显示视网膜灌注情况为疗效评定指标。显效：出血全部或基本吸收，视力提高5行以上，FFA显示没有视网膜无灌注区；有效：出血部分吸收，视力提高1～4行，视网膜无灌注区小于3～5PD；无效：出血未吸收或吸收量极少，FFA显示视网膜无灌注区达5～10PD以上，视力无提高者。

结果：本组46例经1～3个月综合治疗，显效30例，有效13例，无效3例，总有效率93.48%。其中显效病例中实热型（8例），虚热型（5例），心脾两虚型（5例），气血两虚型（4例），瘀积型（8例）。

治疗前早期FFA示：视网膜静脉充盈迟缓，迂曲，扩张，渗漏，大量遮蔽荧光，以及微血管瘤。晚期可见黄斑区毛细血管扩张渗漏，黄斑花瓣样强荧光及不同程度的毛细血管无灌注区。经治疗后FFA可见静脉充盈时间基本正常，静脉轻度迂曲扩张，未见明显渗漏，遮蔽荧光消除，并可见原病灶区内多个侧支循环形成，未见无灌注区或无灌注区小于5PD。

典型病例

患者某，男，62岁。患者半月前右眼突见黑影飘动，继而视力骤减为指数／眼前。宿有高血压病16年，嗜酒。经查右眼视力：眼前指数；眼底视乳头边界模糊，充血；静脉迂曲扩张呈节段状，动静脉交叉压迫征（＋），A∶V＝1∶3。视网膜水肿，大量出血以视乳头为中心呈放射状、火焰状。后极部视网膜有白色絮状棉绒斑。黄斑结构不清。血压为170／110mmHg。FFA可见大面积荧光遮蔽，未遮蔽处可见充盈迟缓的动静脉；动静脉过渡时间延长（约22s）。造影后期静脉管壁及其附近组织呈强荧光，并可见大片无灌注区。西医诊断为视网膜中央静脉阻塞。患者微感头晕，睡眠，饮食，二便尚正常，舌尖微红，苔黄稍厚，脉数而有力。此属手少阴心经血瘀里实目病。治以通窍活血，化瘀止血。方取通窍活血汤加旱莲草、荆芥炭，并配合针刺、按摩治疗。服3剂后后极水肿减轻，10剂后视力开始好转，出血开始吸收，连续服药3个月后视力恢复至0.6。眼底可见视乳头边界清，静脉迂曲改善，但仍较健眼充盈，视网膜出血全部吸收，但沿静脉分支处网膜有椒盐样改变，黄斑区色素紊乱，光反射隐约。FFA示：视网膜无灌注区小于2PD（其间因药物反应未经西医治疗）。

讨论

视网膜静脉阻塞主要是由于视网膜静脉内皮细胞增生，血流动力学紊乱，血栓形成及静脉疾病等导致血管阻塞，循环障碍，毛细血管通透性增加，从而产生以视网膜静脉高度怒张和广泛出血水肿为主的眼底变化。属中医“暴盲”范畴。本病的起因可由于七情郁结日久，致脏腑功能失调，气血不和，气滞血瘀；或因肝肾阴虚，肝阳上亢，迫血妄行；或虚火上炎，血不循经，溢于脉外；或脾气虚弱，生化之源不足，心血亏损，气滞血行不畅致脉络阻塞。目中血脉属于手少阴心经，故本病症属手少阴心经目病，活血化瘀是本症的主要治则。本病早期表现为血热妄行，治疗当以止血凉血为主；中期形成瘀血则当以活血化瘀、行气通络为主；后期瘀血已祛，但组织已受损，故当以养血扶正、滋养肝脾为主。用药力求活血通络而不伤正，止血宁血而不留瘀。辨证时应按起病缓急，病程长短，局部与整体情况，察病灶，审病因，全面辨证以遣药拟方。本文处方是根据清代名医王清任的《医林改错》一书中的通窍活血汤加减化裁而来。该方具有活血化瘀、通窍醒目之功，而现代药物实验研究表明，丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花等药均具有扩张末梢血管、改善微循环、改变血液流变学、抑制血小板聚集、提高视网膜抗缺血缺氧能力、促进眼底出血吸收、病变组织修复和再生等作用。再加上针灸、按摩补虚泻实则疗效更佳。