大小柴胡汤临床应用举隅

毛凤娟

（河北省香河县钳屯镇卫生院，065400）

大小柴胡汤均出自张仲景的《伤寒论》。小柴胡汤由透泻少阳之邪、疏散气机的柴胡、黄芩，和胃降逆止呕的半夏、生姜，扶正祛邪、益气健脾的人参、大枣，调和诸药的甘草组成。为少阳病的主方，特别对虚人、老人外感、妇人经期发热及伤寒少阳证往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等症有良效。大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，为小柴胡汤与小承气汤两方加减而成。主治少阳阳明合病，以少阳为主，为和解与泻下并用之方剂。

大小柴胡汤均有和解表里之意。然小柴胡汤为单纯治伤寒在少阳病的主方，以柴胡、黄芩配人参、大枣、甘草和解中兼有益气扶正之功；而大柴胡汤为治少阳未解，又兼有阳明腑实证，故去补益脾胃之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结。

笔者临床运用大小柴胡汤加减，取得较满意的疗效，现介绍如下。

小柴胡汤

小柴胡汤主治少阳证。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。邪入少阳，既可由太阳转入或失治误治而内传，亦可由外邪直犯少阳本经，皆因少阳正气不足，邪气乘虚而入。小柴胡汤的两组主证，往来寒热为病在半表的病机反应，可视为少阳半表证；口苦、咽干、目眩为病在半里的病机反应，可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以说明在少阳证的病机变化中，它可以外达出表，亦可以内陷入里。但无论病因如何，总之出现邪在半表半里为主证的少阳证，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，可使内外宣通、上下调达、三焦疏利、气机和畅。

病案：患者某，男，68岁，2014年3月6日初诊。发热2d，自服消炎退热药汗出热不退，体温38.6℃，血常规检查正常。刻诊：患者恶寒欲盖衣被，身痛酸软，头痛，口不渴，不欲饮食，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。此患者为老年，体质素虚，又感外邪，为风寒感冒，太阳少阳合病。治宜调和寒热、透达外邪，不宜多用辛凉药，发汗过甚。方用小柴胡汤加味：柴胡10g，党参10g，黄芩10g，法半夏10g，防风10g，葛根10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂，分2次温服。服第1剂后体温下降至37.8℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食欲可，连服3剂后病愈。

大柴胡汤

大柴胡汤是治疗表证未除，里证较急，少阳、阳明合病。证见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或满痛，大便秘结或协热下利，舌苔黄，脉弦有力者。为表里双解之合剂。大柴胡汤所治病症，病情深重，邪热结聚偏里。其病机多为气血瘀滞、湿热蕴结或热毒炽盛所致，故大柴胡汤既能清气分之热，又能清血分之热，为气血同治、少阳阳明双解的良方。

病案：患者某，男，60岁，2013年12月10日初诊。诉右上腹疼痛2d。腹部B超示：胆囊炎。刻诊：患者右上腹疼痛连及胁肋，畏寒发热，体温38.1℃，郁郁微烦，恶心呕吐，口苦，不欲饮食，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉弦滑。此患者因素体湿盛，喜肥甘厚腻，湿热内生，郁遏肝胆，气机不畅所致，为胁痛，肝胆湿热证，为少阳阳明合病。治宜清肝胆湿热、理气止痛。方用大柴胡汤加减：柴胡15g，芍药10g，枳实10g，延胡索10g，栀子10g，黄芩10g，法半夏10g，大黄5g，甘草5g。水煎服，日1剂，分2次顿服。患者服1剂后右上腹疼痛、畏寒发热等症状减轻，嘱患者继续服用10剂后诸证皆除。

体会

小柴胡汤不仅是治疗伤寒少阳证的基础方，同时也是和解少阳法的代表方。小柴胡汤虽然药味只有7味，但配伍合理，既有柴胡苦寒清降，又有姜、夏辛温开散，更配参、枣、草之甘温补中益气，7味相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，上下相和，生机旺盛，脏腑协调，为和解之良剂。

大柴胡汤是和解为主与泻下并用的方剂，为小柴胡汤与小承气汤两方加减而成。本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主，证见往来寒热，胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦则较小柴胡汤之心烦喜呕为重，再与心下痞满、便秘或下利等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。本方既不悖少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泄热邪，使少阳阳明合病得以双解，可谓一举两得，较小柴胡汤专于和解少阳一经力量为大。