PBL教学在医学生呼吸内科临床实践中的应用与探索

沈笑春

（苏州大学附属第一医院呼吸内科，江苏 苏州 215006）

PBL教学在医学生呼吸内科临床实践中的应用与探索

沈笑春

（苏州大学附属第一医院呼吸内科，江苏 苏州 215006）

PBL教学；医学生；呼吸内科；临床实践；应用；探索

临床实践是培养医学生向临床医师过渡的关键环节，是医学生培养中重要的医学育过程。良好的临床思维能力对于医学生的成长至关重要。教学模式的研究是人才培养模式研究的重中之重，国外医学教育界常常从教学模式的研究出发，进而发展为系统的人才培养模式[1]。问题式学习（Problem-Based Learning，PBL）是基于现实世界的问题、由学生思考，以学生为中心的教育方式[2]。我院呼吸内科自2009年开始，在临床实习教学中也结合本院实际逐步应用PBL教学方法并积累了一些经验和体会。

1　呼吸内科PBL结合多媒体教学案例的设计

所有的PBI教程均分为教师版与学生版。教师版包括教学目标、提示用问题、案例摘要、患者的检查结果、 疾病的诊疗方案，相关知识点与学员讨论要点等。学生版只包括患者的病史及相关的检查结果。撰写的PBL案例来源于临床工作中的真实病例，下面以具体的案例《咯血》阐述PBL教学结合多媒体直观教学法在呼吸内科临床实践教学中的应用。

1.1教学目标：掌握咯血产生的原因，基本的病理解剖、病理生理变化，诊断及鉴别诊断及治疗原则。结合本例患者实际情况，还需指导学生学会在为咯血患者实施急救过程中人员的分工与合作，体现团队精神；能够为急诊入院的咯血患者提供正确的处理措施；能够预防并及时发现可能出现的并发症并能正确处理；并能够为患者提供细致的人文关怀。

1.2案例描述。患者，男性，66岁，因“咯血半小时”夜间10点急诊。情景1：初步采集病史结果如下：患者半小时前咳嗽后咯血，量约5～6口，色鲜红，无发热、无恶心呕吐，二便正常。既往有高血压病史，有长期吸烟史。查体：T 37.8 ℃，P 105次/分，R 16次/分，BP 100/70 mm Hg，神清，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率105次/分，右下肺可及湿啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。X线检查：右下肺可见片状模糊影，心影不大。提问学生假如你是值班医师，请问你该怎么做？应立即采取的急救措施是什么？学生回答过程中，教师还可结合如下问题进一步加深学生对该疾病的认识：①哪些疾病可以有咯血的表现?②咯血与呕血的区别有哪些?③患者咯血的原因可能是什么?④如果你是接诊医师还会重点询问哪些病史，关注哪些体征?⑤如果你是接诊医师会让该患者做哪些检查。情景2：医护人员指导患者取患侧卧位，并做好解释工作，消除患者的紧张和恐惧心理，同时，还鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈旧性出血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。并给与止血敏、止血芳酸药物治疗。患者在药物止血治疗时，突然再次咯血，量约200 mL，并伴有咳嗽，此时患者呼叫护士，护士叫医师，医师该怎么做？教师在提问过程中同时指导学生马上到床边，察看患者，询问病情；进行重点项目的体格检查；能判断出患者发生了大咯血。本部分的教学目标：①咯血的一般诊断策略，②大咯血的标准是什么？③大咯血有哪些并发症？应如何防治？情景3：进一步的检查结果提示：患者红细胞计数、血红蛋白均低于正常范围，动脉血气提示pH值7.30，氧分压：75 mm Hg，二氧化碳分压：42 mm Hg，标准碳 酸氢盐（SB）：22 mmol/L，血凝常规未提示明显异常，胸部CT提示右下肺支扩样表现。教师可提问学生：①你怎样看待该患者的这份血常规检查结果?②咯血的病理生理特点是什么？③你认为该患者目前应行哪些特殊检查及治疗？本部分教学目标：咯血患者经支气管镜可进行哪些治疗？如何应用动脉栓塞法治疗大咯血？动脉栓塞治疗大咯血有哪些并发症？如何防治？（多媒体：大咯血病理解剖、病理生理三维动画，临床实例气管镜及动脉栓塞治疗图片）。

2　PBL教学结合多媒体直观教学法在呼吸内科临床实践教学中的应用

将实习学员每（5～6）人分为一组，在每一部分病案讨论时轮流担任组长。课前，学员根据所提问题，通过网络、图书馆等途径查找相关教材、文献、资料，由组长组织讨论，每位学员提出意见并做好相关记录，同时记录未能解决或有疑问的问题。课上带教老师分析、总结，并组织全体小组成员讨论。PBL结合多媒体教学后，组织每一位学员跟随教员参与全程管理一名咯血患者，将所学知识应用于具体临床工作。临床实践结束后，由带教教员组织学员再次分析总结相关病例与相应知识点，并答疑解惑。

3　教学效果分析

运用PBL教学结合多媒体直观教学法2个月后测定学员的专业考试成绩，对呼吸内科知识的理解与应用、临床工作的信心与兴趣都高于以往采用传统教学法的学员。学员反映这种教学形式有助于学习主观能动性的调动，有利于自我更新知识能力的培养，有助于应用新知识分析、解决临床实际问题能力的培养，有利于对抽象的医学概念形成感性的认识、并加深了理解。

4　讨 论

采用PBL教学方法在医学生的呼吸内科临床实践教学中取得了良好的效果，总结其中的原因如下：①精心选择具有代表性的PBL案例，并且均来源于临床带教老师亲身诊治过的患者，而不是虚拟或来源于文献中的病例；②PBL案例按照患者的病情演变与诊疗过程展开，借助多媒体等多种手段使学员迅速进人医师的角色。在教师巧妙设计问题的引导下，帮助学员全面、深入的理解相关知识；③PBL案例教学与临床实践相结合，使学员掌握基本知识点，并培养他们分析、解决问题的临床思 维能力，指导学员将所学知识应用到对于患者的现实临床医疗工作中。

在PBL教学过程中，通过各种反馈信息的接收、再理解，学生能够不断交流、辩论。因此在整个学习过程中，既调动了学生的自主性，又培养良好的沟通技能。同时还锻炼了学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力；归纳总结、综合理解的能力；逻辑推理、口头表达的能力等，这些将对今后开展临床工作和科学研究等打下良好基础。

本研究结果表明，在呼吸内科临床实践中应用PBL教学法有助于医学生提高学习兴趣，有利于学生临床思维能力及综合素质的培养，但也存在一些需改进的地方。在PBL教学中，教师的教学方法与以往完全不同，教师在PBL教学法中设计撰写病例过程中不但需要诊断学知识，还要用到大量基础知识以及临床知识如内科学、外科学等。PBL教学还对教学时间有较多要求，同样的教学内容所要求的课时可能是传统教学方法的2～3倍。带教老师既要有强烈的工作责任心，又要有扎实的理论知识，有针对性的设计各种临床问题，激发学生主动参与积极性，提高学生对知识的把握、培养初步的临床思维能力，为今后的临床工作打下坚实的基础。

[1] Bhattacharya SK,Karmacharya PC.Preliminary evaluation of ahybrid problem-based learning curriculum[J].Med Edu,2008,42(5):518.

[2] 杜永亮,赵杰,李海泉,等.病案式联合PBL教学法在呼吸内科教学查房中的应用[J].基础医学教育,2013,3(15):272-274.

R4

A

1671-8194（2015）32-0279-02

国家临床重点专科建设项目，苏州大学附属第一医院