Standford A型主动脉夹层术后急性肾功能衰竭的救治分析

敬 毅　刘建平　夏洪韬*　刘 仟

（遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000）

Standford A型主动脉夹层术后急性肾功能衰竭的救治分析

敬 毅刘建平夏洪韬*刘 仟

（遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000）

目的 总结Standford A型主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者行连续肾脏替代治疗（CRRT）的处理经验。方法 本组5例Standford A型主动脉夹层术后合并急性肾功能衰竭患者采用连续肾脏替代治疗，回顾性分析临床资料及救治方案。结果 5例急性肾功能衰竭患者CRRT治疗后生命体征逐渐平稳，肾功能逐渐恢复，顺利度过危险期。结论 连续肾脏替代治疗对Standford A型主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的，提高了患者的生存率。

Standford A型主动脉夹层；急性肾功能衰竭；连续肾脏替代治疗

Stanford A型主动脉夹层（stanford type A aortic dissection）是指破口位于升主动脉的夹层，是胸心血管外科极其凶险的疾病，多需紧急处理，外科手术仍然是最主要的治疗方法［1］。近年来虽然手术技术不断提高、显著降低了围术期病死率，但Standford A型主动脉夹层病变广泛、累及较多重要脏器功能，手术创伤大、时间长，围术期并发症及病死率仍较高，其中急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是Stanford A型主动脉夹层患者围术期死亡的高危因素之一［2］。回顾性分析遂宁市中心医院2010年2月至2013年9月收治的5例Standford A型主动脉夹层外科手术后并发ARF患者的临床资料，并行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），报道如下。

1　资料与方法

1.1资料：收集我院2010年2月至2013年9月收治5例Standford A型主动脉夹层外科手术后并发急性肾功能衰竭患者的临床资料。年龄52～73岁，中位数年龄为60岁；男性4例，女性1例。其中，2例行Bentall术+三分支型主动脉弓覆膜支架置入术，2例行主动脉瓣成形（含主动脉窦部成形）+升主动脉人造血管置换+三分支型主动脉弓覆膜支架置入术，1例行升主动脉人造血管置换+三分支型主动脉弓覆膜支架置入术，手术均在全麻插管深低温停循环、右腋动脉选择性脑灌注、超滤下进行［3］。

1.2CRRT治疗方法：常规消毒铺巾，局麻下穿刺股静脉留置单针双腔导管建立血管通路，采用血液净化系统行连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）治疗，首次治疗时间12 h，连续5～8 d。设备：名称连续性血液净化机器；滤器：聚砜膜AV600S滤器；置换液：采用改良Port配方，使用前稀释法，血流量为150～200 mL/min，净超滤量50～400 mL/h；考虑到主动脉夹层术后凝血功能异常，本组病例均采用无肝素法CRRT治疗：采用含肝素5000 U等渗盐水预冲血滤器及体外循环管路及浸泡10 min，CRRT前用等渗盐水充分冲洗。超滤量根据全天治疗量及生理需要量计算决定。

2　结 果

5例患者进行持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）平均治疗时间为144.3 h，待患者生命体征平稳后行间歇性血液透析治疗，每周2～3次，每次4 h，1周后肾功能恢复正常1例，2周后恢复正常2例，4周后恢复正常2例，5例患者肾功能、尿量恢复正常，5例患者在行CRRT期间均给予肠外营养支持以及血制品和抗生素使用，未出现营养不良及抗生素效价降低表现，输红细胞后Hb升高效果不够理想。在进行CRRT期间监测如下指标：体温、心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、吸入氧浓度（FiO2）、血肌酐、尿素氮、碳酸氢盐及血红蛋白浓度、电解质，各项指标均逐渐好转、血流动力学稳定，代谢得以改善。

3　讨 论

急性肾功能衰竭是Stanford A型主动脉夹层术后严重并发症之一，在深低温停循环术后发生率可高达5%～50%，也是导致患者死亡重要危险因素［4］。既往研究认为高龄、原发性高血压、术前肌酐异常、左心功能不全（EF＜50%）、夹层累及肾动脉、体外循环时间＞140 min、大量输注库存血、使用收缩血管的药物、含碘对比剂等是Stanford A型主动脉夹层围术期发生ARF的危险因素，应加强围手术期肾功能保护［5-6］。

本研究中5例均采用床旁CRRT治疗，根据患者个体情况及预计CRRT时间，治疗期间停用其他抗凝药物，给予滤器前普通肝素抗凝治疗；首次治疗前、后患者血钾、中心静脉血压、pH值、血氧饱和度均有改善，血尿素氮/肌酐有显著降低。

CRRT是目前广泛采用的血液净化技术，通过连续缓慢的对流与弥散，可保持足够的血容量和血流动力学平衡，清除血液内中、小分子物质（各种炎性介质、血红蛋白及代谢物）和多余水分并能保证静脉营养、输血浆以及抗生素等药物的使用不受影响，具有血流动力学稳定、容质清除率高、清除炎性介质好、滤过耐受性好等特点，但对输入红细胞悬液后治疗贫血效果降低，可能与CRRT过程对红细胞本身机械性破坏有关。CRRT同时可以清除损害心肌的物质，增强血管活性药物的作用，维持血流动力学稳定［7］。目前认为CRRT的作用不仅仅是治疗肾功能衰竭，而且通过清除炎性介质保护多器官功能，特别是肺功能，改善患者呼吸困难及氧合指数，这是因为肺组织是全身性炎性反应综合征组织损伤的主要器官，肺泡毛细血管床是中性粒细胞的重要储存槽［8］。

综上所述，我们认为综合性治疗是Stanford A型主动脉夹层术后合并急性肾功能衰竭患者恢复的关键，CRRT治疗清除炎性介质、过多的Hb、Mb及多余水分的同时，能够精确控制目标脱水量，减少了对摄入液体量的限制，为综合性治疗提供了更大的空间；CRRT治疗能同时满足补液、营养支持、控制感染、碱化尿液、及时调整血管活性药物用量的需求，充分保障患者血流动力学的稳定，从而达到改善主动脉夹层患者的预后。

［1］Wang DJ，Fan FD，Wang Q，et al.Preliminary characterization of acute aortic dissection in the mainland of China［J］.Chin Med J，2011，124（11）:1726-1730.

［2］Goda M，Imoto K，Suzuki S，et al.Risk analysis for hospital mortality in patients with acute type a aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（4）:1246-1250.

［3］刘建平，夏娟，敬毅，等.基层医院急性主动脉夹层救治策略［J］.中国医药导报，2014，11（12）:32-35.

［4］Roh GU，Lee JW，Nam SB，et al.Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection［J］. Ann Thorac Surg，2012，94（3）:766-771.

［5］宋先荣，韩雪萍.Stanford A型主动脉夹层术后急性肾损伤的影响因素［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（10）:603-604.

［6］王树伟，苏存华，阎岩，等.急性A型主动脉夹层术后肾衰竭的危险因素分析［J］.第二军医大学学报，2014，35（2）:136-140.

［7］涂韶松，兰俊，金烈，等.连续性静- 静脉血液滤过在心脏术后急性肾功能衰竭治疗中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（9）: 633-634.

［8］曹芳芳，冯雪，张海涛，等.连续性血液净化治疗对Ι型主动脉夹层术后横纹肌溶解伴急性肾衰竭患者的治疗效果观察［J］.中国血液净化，2013，12（1）:8-11.

Treatment Analysis on Postoperative Acute Renal Failure of Stanford Type A Aortic Dissection

JING Yi， LIU Jian-ping， XIA Hong-tao， LIU Qian
（Suining Central Hospital， Suining 629000， China）

Objective Summarize the treatment experience of continuous renal replacement therapy （CRRT） for the patients with postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection. Method In this group， adopt the continuous renal replacement therapy to treat 5 patients with the postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection and carry out the retrospective analysis on the clinical data and treatment solutions. Result5 patients with acute renal failure gradually stabilize in vital signs after the CRRT， regain renal function gradually， and successfully live through the critical stage. Conclusion The CRRT is safe and effective for patients who suffer from postoperative acute renal failure of Stanford type A aortic dissection， which can improve the survival rate of patients.

Stanford type A aortic dissection； Acute renal failure； Continuous renal replacement therapy

R692.5

B

1671-8194（2015）20-0014-02