颈内静脉置管的护理进展

2015-01-24凤刘胜利

中国医药指南 2015年27期

关键词：置管生理盐水肝素

龙凤刘胜利*

（1 四川省资阳市人民医院ICU，四川资阳 641399；2 四川省资阳市人民医院肿瘤科，四川资阳 641399）

颈内静脉置管的护理进展

龙凤1刘胜利2*

（1 四川省资阳市人民医院ICU，四川资阳 641399；2 四川省资阳市人民医院肿瘤科，四川资阳 641399）

颈内静脉；置管术；护理

随着医学模式从自然哲学医学模式经由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，现代医学技术的不断发展和进步，深静脉置管广泛应用于临床治疗。常用的深静脉置管术有颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。而颈内静脉体表标志相对明显，血流量大，置管方法容易掌握，容易穿刺，易于固定，不限制患者活动，不易被污染，可长期留。颈内静脉置管已广泛应用于恶性肿瘤静脉化疗、肾功能衰竭患者血液透析、长期胃肠外营养支持等领域。置管前后的细心护理，对通畅输液和保留深静脉置管的时间长短起着至关重要的作用［1］，其护理方法也在不断进步，现将颈内静脉置管术的护理方法综述如下。

1　置管方法

1.1置管前的准备工作：①患者的准备：操作前应对患者进行综合评估，注意患者个人卫生，重点评估患者的体形，颈部长短，有无穿刺禁忌证，以确保穿刺置管的顺利进行。②操作者自我准备：熟练掌握颈内静脉及周围组织器官的解剖结构，做到准确定位，调整自我情绪及工作状态，争取穿刺一次成功，增强自信心，减轻患者痛苦。③环境和物品准备：操作间清洁整齐，定期消毒，符合院内感染要求，抢救物品和置管物品准备齐全。为患者创造一个舒适安全的置管环境。

1.2置管方法：①患者体位：取右侧仰卧位，肩下垫一5 cm×10 cm厚的小枕，下颌上抬，头后仰，面部尽量偏向左侧，使右颈部充分暴露并使皮肤绷紧，四肢平放，并嘱患者放松。②穿刺点定位：a.低位法：取胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同构成的三角形顶点往下0.5～1.0 cm处为穿刺点，相当于平喉结下0.5～1.0 cm处，颈外动脉的外侧，胸锁乳突肌的内下缘。b.中位法：依据刘俊杰等主编的《现代麻醉学》中的中路法［2］，以胸锁乳突肌三角顶点为穿刺点。选择胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点［3］。c.中高位法：以胸锁乳突肌的中1/3段为理想穿刺点。③穿刺置管方法：a.盲穿法：消毒颈部皮肤，范围大于敷贴面积。常规2%利多卡因局部浸润麻醉后，右手握5～10 mL注射器连接穿刺针，进针角度：针尖与皮肤呈30°～45°，肥胖者进针角度取45°～60°，进针方向：低位穿刺法时针尖与身体纵轴平行指向胸锁乳突肌的胸骨头尾端，中高位穿刺法时针尖指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，方向对着同侧乳头，向外、下、后推进，针尖破皮后降低角度至15°～20°，保持负压进针：边进针边回抽，抽出暗红色静脉血时，即退出针芯，将导引钢丝进入后置入留置导管，导管插入深度：12～16（和或患者身高的1/10）cm，回抽静脉回血通畅后导管末端接正压无针密闭式输液接头或肝素帽。导管缝于皮肤或用导管固定器固定。最后，再次消毒穿刺点及导管外端，用3M无菌敷料固定。b.彩超引导下穿刺法：汪伟芳报道［4］安置患者平卧位，充分暴露穿刺部位；操作者位于患者头侧，彩超机器放于患者右侧，彩超技师管理超声机和指导影像诊断。穿刺点取右侧颈内静脉，先用超声探头在右侧颈部扫查，明确颈内静脉位置并做好穿刺标识，操作者行穿刺。

2　护理

2.1置管前护理：颈内静脉置管是一项有创操作，存在一定的风险因素。向清醒患者及家属详细介绍置管的重要性、目的、优点、作用、意义及注意事项、可能发生的并发症，介绍成功的病例，尊重患者的知情同意权，签署深静脉置管术协议书，消除患者及家属的紧张恐惧心理，取得理解和配合，昏迷、躁动患者应予镇静剂，使其安静，以保证穿刺成功［5］。

2.2置管当日的护理：严密观察患者生命体征的变化及穿刺部位有无渗血及血肿，如患者出现呼吸困难、血压下降、烦躁不安等症状，立即报告医师给予相应的处理。

2.3置管后护理

2.3.1观察导管处有无渗血、渗液，置管结束后在穿刺部位如见少量渗血，可用一次性治疗巾包裹1袋食盐（250 g）行局部压迫或行冷敷压迫［6］；若渗血持续不止，则须告知医师，行结扎止血。

2.3.2详细讲解置管后注意事项，教会患者及家属观察导管有无移位、脱出、扭曲、打结［7］，叮嘱患者翻身、坐起、入厕时，防导管与输液器脱离，若有脱离立即把导管外露部分反折捏紧，并迅速告诉医护人员。以便及时处理。

2.3.3局部护理：刘辉等［8］文献报道采用3 M敷料粘贴覆盖。这些材料存在一定的缺陷，患者出汗时易导致感染。而无菌纱布有助于切口透气，置管后可保持缝线干燥，用头套代替胶布，可安全、牢固地固定导管，

2.3.4固定导管时严格执行无菌操作原则，更换透明敷贴时，应沿血流方向轻轻撕揭敷贴，防止将导管带出；用消毒液由穿刺点向外旋转消毒皮肤，消毒时注意外露导管的消毒，直接将近穿刺处导管弯成倒置的小“U”形固定于3M 贴内，导管末端连同肝素帽连接处用无菌纱布包裹固定好。如发现敷贴污染、潮湿、脱落，应及时更换。固定时要求患者颈部处于穿刺时的体位，固定好后请患者活动活动颈部，如有不适，可作调整，冬季让患者内穿着低领毛衣，再使用小围巾围裹颈部，既让患者保了暖又加牢了导管的外固定。

2.3.5导管应用：每次输液前用消毒棉签消毒正压无针密闭式输液接头或肝素帽，肝素帽内有血液残留时应及时更换，用无菌生理盐水或肝素钠生理盐水回抽有静脉回血以确定导管在静脉血管内，检查管道是否通畅，并观察导管无反折、扭曲及滑脱后方可开始输液给药。输液时注意观察输液滴速情况，观察导管局部有无红肿及分泌物，如有分泌物应及时清除以保持清洁，用3M无菌透明敷贴覆盖。

2.3.6封闭导管：采用脉冲式SAS封管法［9］：遵循用10～20 mL 生理盐水（s）脉冲式冲管-接治疗用药（A）-再用10～20 mL 的生理盐水（s）脉冲式冲管，最后用100 U/mL 肝素盐水5～10 mL脉冲式正压封管，在治疗间歇期间选择每隔2 d用20 mL的生理盐水或0.04%肝素钠盐水10 mL脉冲式正压封管2次，每周更换肝素帽1次。

2.3.7换药与敷料的选择：敷料应选择弹性好、黏性大、透气性好的敷贴，可阻挡外来细菌，避免感染；透气性差的敷贴可致局部潮湿，促使细菌生长，增加感染的机会。每周换药2次。

2.3.8导管感染的预防：常规输液、加药、换药时应注意无菌操作，封管液不超过24 h，积极预防和治疗身体其他部位的炎症，改善全身营养状况；特别注意操作者的手卫生和对患者皮肤进行广泛而严格的消毒。患者如果有不明原因的发热应及时进行导管细菌培养。

2.3.9导管堵塞的预防：长时间输注脂肪乳、血浆等黏稠度高的液体。或长时间缓慢输注维持液滴速＜30 d/min时，应每6～8 h用生理盐水冲管1次；输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折、输液器与肝素帽连接处松动或脱落造成导管内回血凝固，导致堵管；及时正确冲管和封管。

2.3.10导管堵塞的护理：首先应寻找堵管的原因，对因处理。当有血栓形成而造成堵管时，立即使用尿激酶泡管。方法如下：用抽取10 mL含10万U尿激酶的注射器连接导管末端，采用先回抽后让尿激酶溶液自行回吸入导管内的方法，保留15～30 min（因为尿激酶的半衰期为10～20 min）后再用力回抽观察堵塞是否解除，可重复2次，若解除了堵塞弃去回抽的血液后用20 mL生理盐水快速冲管。若不能解除则考虑拔管

2.3.11拔管的护理：拔管前先消毒针眼处，再消毒置管周围皮肤，范围要＞10 cm ，连续消毒3次，待干后再拔管，穿刺针眼按压15～20 min，然后用消毒纱布加压覆盖24 h。告知患者48～72 h后方可沐浴。