20例儿童肱骨髁上骨折的手术治疗体会

谷洪刚

（吉林省辽源市中心医院骨科，吉林 辽源 136200）

20例儿童肱骨髁上骨折的手术治疗体会

谷洪刚

（吉林省辽源市中心医院骨科，吉林 辽源 136200）

目的 探讨儿童肱骨髁上骨折肘前外侧切口及克氏针内固定治疗的疗效。方法 对2012年1月至2014年1月我科20例儿童肱骨髁上骨折临床资料进行回顾性分析。结果 20例患者采用肘前外侧切口及克氏针固定治疗效果满意，骨折愈合良好，肘关节功能优12例，良7例，可1例，差0例，优良率达95%。结论 儿童肱骨髁上骨折采用肘前外侧切口及克氏针内固定有利于解剖复位，防止肘内翻畸形的发生，对于组织损伤小、有效加速骨折愈合，有效预防神经、血管损伤等并发症发生，且术后肘关节屈伸功能恢复快等优点。

儿童；肱骨髁上骨折；手术

肱骨髁上骨折为常见肘部损伤，是儿童上肢骨折中最常见的类型，肱骨髁上骨折占小儿肘部骨折的30%～40%，最常见并发症肘内翻和Volkmann缺血性肌挛缩，处理不当时容易引起神经损伤及血管损伤，手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法[1]。现将我科采用肘前外侧切口及克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的体会报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：2012年1月至2014年1月我科共统计20例儿童肱骨髁上骨折，其中男14例，女6例，年龄3.5～14岁。骨折类型：伸直型11例，屈曲型4例；尺偏型3例，桡偏型2例。伴桡神经损伤4例，尺神经损伤1例，血管损伤1例，正中神经损伤1例。伤后就诊时间为2 h～3 d。其中3例为手法复位失败，患肢肿胀严重来我院就诊手术治疗。

1.2治疗：本组患者均采用全身麻醉，手术前做好患者的告知准备，麻醉后开放切口彻底清创，预防手术后感染发生，准备电刀吸引器，常规铺无菌单，采用肘前外侧切口切开皮肤、皮下脂肪、筋膜至肱三头肌，不切断肱三头肌，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端复位固定，清理骨断端软组织，骨折端复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正或轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则[2]，保持骨折的解剖对位，恢复骨折段正常轴线，复位后用一枚2.0 mm克氏针固定骨折断端，固定不满意的从内髁在打一枚克氏针，克氏针要穿过桡侧骨干外0.5 cm，两枚克氏针末端留于皮肤外交叉固定，屈伸肘关节活动良好，彻底止血各层组织，用生理盐水冲洗伤口逐层依次缝合，包扎时留于克氏针外的要用强力碘纱片缠绕，贴敷料后用石膏托外固定1周，肘关节屈曲15°～20°位，1周后医师每日被动伸屈肘关节2次，3周后拆除内外固定物，临床医师逐渐指导患儿行肘关节功能锻炼。

2　结 果

按李稔生等肘关节术后功能评判标准[3]，儿童肱骨髁上骨折的手术治疗的本组20例患者手术后3个月～1年随访，骨折均在3～6周愈合，术后3个月肘关节功能均恢复，内肘关节功能优为12例患者（肘屈伸受限＜10°，肘内翻＜5°），良为7例患者（肘屈伸受限10° ～20°，肘内翻6°～10°），可1例患者（肘屈伸受限21°～30°，肘内翻11°～15°），差为0例（肘屈伸受限＞30°，肘内翻＞15°），优良率达95%。

3　讨 论

肱骨髁上骨折以运动外力伤多见，可分为伸直型、屈曲型和粉碎型，3种儿童肱骨髁上骨折以伸直型居多，在儿童肱骨髁上骨折中最易发生桡神经和正中神经损伤，故我们认为移位明显软组织损伤严重的应手法复位后积极手术治疗，以先解除动脉、神经压迫及肌肉痉挛等症状，有利于手术后的康复。伴神经损伤患者中尺神经位置不易受到损伤，桡神经和正中神经损伤临床多见，桡神经损伤多见于伸直尺偏型和伸直中间型髁上骨折，正中神经损伤多见于伸直桡偏型髁上骨折中，神经损伤与神经解剖部位和骨折远端移位密切相关。

儿童肱骨髁上骨折的手术治疗常并发多种并发症，据文献报道肘内翻畸形高达30%～57%[4]。本组中术后疗效随诊无肘内翻超过15°，采用前外侧入路切开复位及克氏针固定的方法术中血管、神经暴露好易于探查，不切断肱三头肌，首先游离牵开尺神经[5]，传统入路破坏了肱三头肌的完整性，造成肱三头失去了原有的弹性和滑动性，前外侧入路避免了肱三头瘢痕化，对于严重肱骨髁上骨折治疗效果良好，对于神经损伤治疗积极，加速骨折愈合，手术后恢复较快，有效防止肘内翻畸形的发生。临床肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发征，目前公认的发生的原因有以下几点：①骨折远端尺侧倾斜移位，手术中较多出现。②骨折远端的内旋移位，本组中也出现1例轻微移位。③尺侧骨皮质压缩。④内侧软组织“铰链”的作用。

临床对于轻度的肘内翻畸形，提携角丧失并有内翻10°以内不必手术矫正，对于肘内翻＞20°的严重畸形患者，我们临床医师主张早期进行手术矫正治疗，手术要求骨科医师仔细术前研究患者的X线片等辅助资料，正确的X线摄片是个关键。骨科医师确定手术方案和术中操作步骤，手术需要手术医师技术全面高超，研究比较精确的截骨角度，才能够获得好的效果。医师早期的正确处理可以避免骨折后期畸形的发生，对于肘内翻的预防应始终贯穿于骨折手术复位和固定的全过程。

我们科室开展手术从肘前外侧切口由肱三头肌一侧显露骨折，无需大范围游离保留了肱三头肌完整性，可使肱三头肌束保护尺神经，有效减少尺神经损伤。前外侧方法入路有良好的手术操作视野，不仅肱三头肌保存了其完整性，而且克服了肘后正中切口入路损伤伸肘装置的缺点，骨折愈合后肘关节功能恢复满意，手术方便，不需要C臂机辅助，保证了解剖复位。

一般临床治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法通常手法复位、骨牵引及外固定，手法复位应强调宁桡勿尺的原则，但不能多次重复复位以免加重损伤，但是我们认为肿胀严重、皮肤有张力性水疱以及就诊较晚应施行手术治疗，Ⅲ型肱骨髁上骨折患者合并神经损伤反复闭合复位可能在闭合复位中进一步造成更严重的神经损伤。俞树国也有报道[6]手术治疗对位及固定效果好，患儿肘关节功能恢复好，综上所述，我们临床治疗中应严格控制手术指征，不易盲目避免切口手术，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗能够达到令人满意的解剖复位是我们治疗的目的。

本组中20例儿童肱骨髁上骨折手术治疗效果满意，手术采用肘前外侧切口及克氏针内固定有利于解剖复位，关节屈伸功能恢复良好，有效的防止肘内翻畸形的发生，不切断肱三头肌，对于组织损伤小、有效加速骨折愈合，还可以有效预防神经、血管损伤等并发症发生，手术方法的改进能有效降低肘内翻发生率，本组中术后疗效随诊无肘内翻超过15°，肘前外侧切口及克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，具有早期预防肘内翻畸形的发生，术后肘关节屈伸功能恢复快等优点，减少了患者的住院时间，另外手术用的固定物克氏针价格经济适用，易于基层医院取材，减少患者的经济负担，适合基层医院开展手术治疗。

[1] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1994:583.

[2] 徐英杰,张树伟,张子元,等.210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨[J].中华骨科杂志,1998,18(8):463-466.

[3] 李稔生,陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1982,2 (5):264-267.

[4] 陆裕补.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:582-585.

[5] 戴福全,吴世勇.儿童肱骨髁上骨折3种手术入路比较[J].临床骨科杂志,2003,6(3):249-250.

[6] 俞树国.手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折28例治疗体会[J].中国医药指南,2011,9(8):208-209.

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1671-8194（2015）30-0092-02