中转开腹腹腔镜胆囊切除术的病例分析

黄克华

（辽阳市中心医院肿瘤外科，辽宁 辽阳 111000）

中转开腹腹腔镜胆囊切除术的病例分析

黄克华

（辽阳市中心医院肿瘤外科，辽宁 辽阳 111000）

目的 分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹患者临床特点，探讨中转开腹原因。方法 调取82例患者病历资料、中转开腹报告，进行回顾性分析。结果 风险因素主要包括胆囊萎缩、胆囊壁增厚、急性胆囊炎、糖尿病、有腹部手术史、总胆红素升高；直接原因：腹腔胆囊周围（多见底部）粘连38例、Calot三角解剖不清20例、胆管损伤7例、出血7例、Mirizi综合征Ⅱ型6例、胆囊十二指肠瘘4例；无严重并发症发生，住院时间5～29 d，平均（11±3）d。结论 应建立落实LC难度与中转开腹预测指标体系；提升手术医师技术操作水平；做好术前检查、信息收集与核对工作。

腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；病例分析

腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆囊切除“金标准”，也是普外科开展例数最多的手术类型之一。LC具有安全可靠、创伤小、出血少等优点，符合微创治疗理念，但因手术器械、气腹固有缺点，常因三角区粘连严重、解剖结构异常等原因不得不转中转开腹，近年来，随着手术适应证的扩大，高难度手术例数的增多，LC中转开腹率有增无减，部分医院可达2%～5%[1]。LC中转开腹不仅增加并发症发生风险，增加患者经济负担，还可能埋下医患纠纷风险。2003年2月至2014年4月，本院共实施LC手术3722例，其中中转开腹82例，本次研究就中转开腹具体原因进行探讨，总结预防对策。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组82例患者，其中男45例，女37例，男女比1.22∶1，年龄13～88岁，中位年龄55岁，平均年龄（55.2±4.1）岁。纳入标准：①临床确诊；②符合腹腔镜手术指征，无绝对开腹手术指征。

1.2方法：采用回顾性分析方法，调取中转开腹手术患者病历资料，中转开腹报告，整理中转开腹手术具体原因。

2　结 果

82例患者，胆囊萎缩（≤4.5 cm×1.5 cm）32例，胆囊壁增厚68例，急性胆囊炎发作急诊收治18例，合并有糖尿病17例，有腹部手术史14例，术前查总胆红素升高15例。

82例患者，中转开腹手术按照比重从高到低分别为腹腔胆囊周围（多见底部）粘连38例，Calot三角解剖不清20例，胆管损伤7例，出血7例，Mirizi综合征Ⅱ型6例，胆囊十二指肠瘘4例。

腹腔镜胆囊周围粘连、Calot三焦解剖不清、出血均为单纯胆囊切除术，胆管损伤于Mirizzi综合征为LC术、合并T管引流与胆管吻合术，胆囊十二指肠瘘为LC合并穿孔修补术。

所有患者中转开腹手后，手术均获得成功，无严重并发症发生，住院时间5～29 d，平均（11±3）d。

3　结 论

3.1腹腔胆囊周围（底部）广泛粘连：腹腔粘连，胆囊与周围粘连多与炎症有关，既往有腹部特别是上腹部手术史、慢性胆囊炎者发生率较高，炎症、伤害所致组织损伤自我修复可致粘连形成，增加造气腹、置镜、操作难度。术野狭窄，易造成手术损伤，不得不中转开腹。粘连是LC中转开腹最常见原因，本组38例约占46.31%，其中有腹部手术史12例，占31.58%，慢性胆囊炎21例，占55.26%。

3.2Calot三角解剖不清：Calot三角是LC术主要目标区域，解剖分离组织以切除胆囊达成手术目标，但若Calot三角解剖不清，强行手术可增加误伤风险。同时男性可能有更长的胆囊结石发作病史，胆囊炎症、纤维化跟踪。Calot三角解剖不清常表现为胆囊壁纤维化、胆总管解剖不清，多见于急性胆囊炎发作者，胆囊炎急性发作常伴有水肿、淋巴结肿大，Calot组织分布、解剖结构均发生较大变化，同时增加提抓胆囊、展露与解剖胆囊三角难度。本组20例，占24.39%，其中急性胆囊炎发作15例，占75.0%。

3.3胆管损伤：胆管损伤是LC最严重并发症，若术中以及术后处理不当，可严重影响患者预后，增加罹患胆囊炎、肝硬化风险，甚至可引起急性肝功能衰竭，威胁患者生命安全。胆总管损伤多与手术误伤有关，此外解剖不清、胆总管脆性强、胆总管粘连严重等都可能增加胆总管损伤风险[2]。本组7例胆管损伤均为撕裂伤，3例为胆管脆性强，解剖分离时撕裂，4例与急性胆囊炎增加操作风险有关。此外，胆总管狭窄也可能是致胆管损伤的主要原因，LC常需合并处理胆总管结石，但在取石过程中可能致胆总管损伤。

3.4Mirizzi综合征Ⅱ型：Mirizzi综合征Ⅱ型即胆囊颈部结石嵌顿，嵌顿结石取石一直是取石术难点，胆囊颈部靠近导管，若结石嵌顿、较大，取石不易，不仅取石效果得不到保障，还可能增加胆管损伤等严重并发症风险。

3.5出血与胆囊十二指肠瘘：出血是腹腔镜手术常见术中并发症，除套管穿刺伤外，还与解剖、分离操作有关，LC术中出血多与胆囊动脉变异有关，常见变异有胆囊动脉分支形成、门静脉血管曲张等，同时Calot三角解剖不清、周围粘连严重也可能增加出血风险，血管变异术前不易诊断，部分关键血管一旦发生变异出血风险较高，风险控制依赖于医师自身经验[3]。胆囊十二指肠瘘形成率较低，多与慢性胆囊炎、胆总管结石有关，术中较易确诊，但一旦确诊，均需中转开腹。

4　小 结

应建立落实LC难度与中转开腹预测指标体系；提升手术医师技术操作水平；做好术前检查、信息收集与核对工作。

[1] 唐建东,吴云书,张卫东.腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素分析[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(9):688-690.

[2] 葛欣,张宇,马英梅,等.腹腔镜胆囊切除术中转手术相关因素评估[J].黑龙江医学,2010,34(2):96-97.

[3] 刘恒,李大江,刘健.急诊腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析[J].中华全科医学,2013,11(6):885-886.

Transit Operation Analysis of the Cases of Laparoscopic Cholecystectomy

HUANG Ke-hua
(Department of Tumor surgery, Liaoyang Central Hospital, Liaoyang 111000, China)

Objective To analyze the clinical characteristics of patients with transit laparotomy in laparoscopic cholecystectomy. Method Take 82 patients medical records, conversion to open the report, retrospective analysis. Results The main risk factors include atrophy of gallbladder, gallbladder wall thickening, acute cholecystitis, diabetes, history of abdominal surgery, total bilirubin increased; the direct reason: abdominal cavity around the gallbladder (see more at the bottom) adhesion in 38 cases, Calot triangle unclear anatomy in 20 cases, 7 cases of bile duct injury, 7 cases of bleeding, Mirizi syndrome type in 6 cases， gallbladder duodenal fistula in 4 cases； no serious complications， hospitalization time of 5～29 d， average （11±3） d. Conclusion Should establish and implement forecasting index system of LC difficulty and laparotomy； enhance the skill of surgeon operating level； good preoperative examination and information collecting and checking work.

Laparoscopic cholecystectomy; Converted to laparotomy; Case analysis

R657.4

B

1671-8194（2015）30-0022-02