鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的MRI表现

陈加优 郑祥 廖江 陈韵彬 陈英

福建省肿瘤医院放诊科，福建福州350014

鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的MRI表现

陈加优 郑祥 廖江 陈韵彬 陈英

福建省肿瘤医院放诊科，福建福州350014

目的分析鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的MRI表现，探讨其诊断要点。方法回顾性分析2009年1月～2013年9月福建省肿瘤医院经活检或手术病理证实的12例鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的MRI特征及临床资料，所有患者均行MRI平扫及增强检查。结果肿瘤位于鼻腔9例，鼻咽部2例，口腔上腭部1例。6例可见明显骨质破坏并侵犯邻近结构，累及翼腭窝1例、筛窦6例、眼眶4例、上颌窦4例、额窦、额骨、脑膜1例。1例鼻腔恶性黑色素瘤累及鼻咽，1例鼻咽恶性黑色素瘤累及鼻腔。12例最大径＞2 cm，呈类圆形或不规则肿块，MRI表现为混杂信号，T1WI以等信号为主，其内散在斑片状高信号，分布以周边为主；在T2WI，3例以高低信号为主，9例以稍高信号为主，增强扫描3例呈轻度不均匀强化，9例呈明显不均匀强化。结论鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤MRI信号有一定特征性，T1WI病灶内散在斑片状高信号且以周边分布为主有助于正确诊断。

黑色素瘤；鼻咽肿瘤；鼻腔；口腔；磁共振成像

原发性鼻黏膜及口腔黏膜恶性黑色素瘤（primary mucosal melanoma of nasal and oral cavity，PMMNOC）是一种发病率低、恶性程度高的肿瘤［1-2］。恶性黑色素瘤恶性程度高，早期易发生淋巴和血性转移，已发生转移的恶性黑色素瘤患者中位生存期仅6～9个月，5年生存率不足5%［3］。因此，早期正确的诊断和合理的治疗是提高患者生存率的关键。本文回顾性分析经手术或活检病理证实的12例鼻腔、鼻咽及口腔原发性恶性黑色素瘤的MRI表现，探讨其诊断要点，以提高诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2013年9月于福建省肿瘤医院接受MRI检查并经手术或活检病理证实的黑色素瘤患者12例为研究对象。其中女7例，男5例，年龄37～75岁，平均61.5岁。最常见的临床症状为鼻衄9例（75.0%）、鼻塞7例（58.3%）、视物模糊2例（16.6%）、腭部溃疡1例（8.3%）。5例活检，7例手术切除，全部患者均经病理证实。其中6例行免疫组织化学染色，S-100、黑色素瘤抗体（HMB-45）均为阳性，5例黑色素（Melan-A）阳性，3例波形蛋白（Vimentin）阳性。

1.2 MRI检查

5例使用超导型磁共振成像仪（Signa1.5T ExciteⅢHD，美国GE公司），8通道神经血管线圈。鼻咽扫描范围从颞叶到口咽上缘；口咽扫描范围从颅底到喉腔上缘，鼻窦扫描范围从额窦上缘到口咽上缘。MR平扫均采用快速自旋回波（FSE）；轴位T1WI（TR/TE= 560 ms/12.8 ms），轴位脂肪抑制质子密度加权成像PDWI（TR/TE=3400 ms/30 ms），冠状位STIR序列（TR/TE=4000 ms/42 ms），轴位DWI（TR 6000 MHz，b值为0、800 s/mm2）。MRI增强以0.2 mmol/kg、1.5 mL/s的速度静脉注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后，行轴位T1WI（TR/TE=500 ms/8.9 ms）及冠状位T1WI（TR/TE= 400 ms/8.9 ms）扫描，各序列层厚均为5 mm，层间距1 mm。7例使用荷兰飞利浦3.0T多源核磁共振，16通道神经血管线圈。MR平扫均采用快速自旋回波（TSE）；轴位T1WI（TR/TE=550 ms/8.1 ms），轴位脂肪抑制T2WI STIR（TR/TE=6896 ms/70 ms），冠状位STIR序列（TR/TE=2327 ms/63.6 ms），轴位DWI（TR/ TE=6600 ms/63 ms，b值为0、800 s/mm2）。MRI增强以0.2 mmol/kg、1.5 mL/s的速度静脉注入Gd-DTPA后，行轴位T1WI（TR/TE=1215.2 ms/8.1 ms）及冠状位T1WI（TR/TE=500 ms/8.1 ms）扫描，各序列层厚均为5 mm，层间距1 mm。

1.3 评价方法

由两位有经验的MR主治及以上医师在病史及病理双盲的情况下，进行恶性黑色素瘤的MRI诊断。

2 结果

肿瘤位于鼻腔9例（图1a～f），鼻咽部2例（图1g～i），口腔上腭部1例（图1j～l）。6例可见明显骨质破坏并侵犯邻近结构，累及翼腭窝1例、筛窦6例、眼眶4例、上颌窦4例、额窦、额骨、脑膜1例。1例鼻腔恶性黑色素瘤累及鼻咽，1例鼻咽恶性黑色素瘤累及鼻腔。12例最大径＞2 cm，呈类圆形或不规则肿块，MRI表现为混杂信号，T1WI以等信号为主，其内散在斑片状高信号，9例病灶高信号主要分布于周边（图1a、d、g）；在T2WI，3例以高低信号为主，9例以稍高信号为主，增强扫描中，3例呈轻度不均匀强化，9例呈明显不均匀强化。见表1。

3 讨论

3.1 鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤病理特点

黑色素瘤常发生于皮肤、黏膜、眼和中枢神经系统中产生黑色素的细胞，来源于鼻腔黏膜的黑色素瘤几乎都为恶性。潘红莲等［4］认为与皮肤恶性黑色索瘤相比，鼻腔恶性黑色素瘤有以下一些特点：①鼻腔恶性黑色索瘤黑色素含量较少。文献报道含黑色素的病例占67%［5］。②肿瘤间质血管较为丰富，容易发生出血、坏死。③肿瘤镜下较少出现梭形细胞成分。④部分肿瘤有片巢状及绕血管的袖套状改变，这是肿瘤退变、坏死所形成。⑤含铁血黄索比较容易见到，不易与黑色素颗粒区别。光镜下诊断恶性黑色素瘤的可靠依据是在肿瘤细胞胞质中见到无折光的黄褐色色素颗粒。HMB45、S-100、Mel-a及电镜检查对无色素型和含微量黑色素者的确诊有重要诊断价值。本组6例行免疫组织化学染色，S-100、黑色素瘤抗体（HMB-45）均为阳性，5例黑色素（Melan-A）阳性，3例波形蛋白（Vimentin）阳性。Prasad等［2］认为口腔恶性黑色素瘤较鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤更容易出现不含色素黑色素瘤；鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤更易侵犯血管及深部组织。

3.2 鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤MRI表现特点

鼻恶性黑色素瘤80%起源于鼻中膈与鼻甲，另有20%发生于上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦黏膜［5-6］，口腔恶性黑色素瘤发生于多层鳞状上皮黏膜［2］。据文献报道［7］，当肿块直径＜2 cm，且含黑色素时MRI信号典型，表现为T1WI高信号，T2WI低信号。当肿瘤较大者，MRI常呈混杂信号，T1WI以等信号为主，可见斑片线条状高信号；T2WI以稍高信号为主，可见斑片状等、低信号，增强扫描呈轻度不均匀强化。本组12例最大径＞2 cm，故而未见文献报道的典型表现。1例上腭恶性黑色素瘤表现为T1WI等低信号，T2WI以稍高信号，病灶未累及血管及邻近深层结构，符合Prasad等［2］认为口腔恶性黑色素瘤较鼻腔、鼻窦恶性黑色素瘤更容易出现不含色素黑色素瘤及病灶侵袭性较弱的观点。另11例鼻咽、鼻腔恶性黑色素瘤MRI表现为混杂信号，T1WI以等信号为主，其内散在斑片状高信号，9例病灶高信号主要分布于周边；在T2WI，3例以高低信号为主，8例以稍高信号为主。笔者认为，因为肿瘤的病理特点中黑色素含量较少及较易出血造成T1WI以等信号为主，其内散在斑片状高信号。9例病灶高信号主要分布于周边，笔者推测病灶内黑色素分布以周边为主或是由于病灶堵住邻近鼻道或鼻窦开口导致富含蛋白质液体潴留，这一征象有待于未来扩大样本的前瞻性研究来进一步解答。因为病灶极易含有含铁血黄素，T2WI以稍高信号为主，部分可表现为低信号。肿瘤间质血管丰富且易退变坏死，增强扫描可表现为明显不均匀强化或轻度不均匀强化。本组12例增强扫描3例呈轻度不均匀强化，9例呈明显均匀强化。与文献报道［7-8］不完全一致。

3.3 MRI对鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的应用价值

尽管恶性黑色素瘤最后确诊需要依靠组织学检查，但MRI能很好地显示鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的病变部位，周围骨质破坏和对邻近重要结构的侵犯，可与经常伴有的鼻窦炎鉴别，结合病史及内窥镜检查可进一步提高诊断正确率；有助于对病变程度和范围进行全面评估，对临床治疗方案的制订及判断预后具有重要意义。

3.4 鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的鉴别诊断

由于鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤影像及病理形态的多样性，常需与以下其他占位性病变鉴别：①鼻息肉：多为双侧发病，单侧鼻息肉多为上颌窦后鼻孔息肉，病灶MRI常表现为T1WI等低信号，T2WI高信号为主，增强后不强化，这和恶性黑色素瘤较易区分。有文献报道，鼻息肉中的出血坏死性鼻息肉由于病灶易于出血使得MRI信号混杂易于误诊，然而恶性黑色素瘤信号混杂大多较出血坏死性鼻息肉程度更明显，而且增强扫描不会出现肿块周围没有条状低信号无强化区［9］。②鼻腔鳞状细胞癌：发病年龄较大，病程较短，病灶易侵犯骨质呈溶骨性或侵蚀性破坏。MRI信号不均匀，T1WI等低信号，T2WI等低信号为主，增强扫描不均匀强化。③鼻腔鼻窦腺样囊性癌：病灶呈混杂信号，T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、高信号；增强扫描均呈不均匀强化［10-11］。④鼻咽癌：病灶一般T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描明显强化［11-13］。⑤鼻腔淋巴瘤：多发生于鼻腔前部，骨质破坏较轻，MRI信号较均匀，T1WI等低信号，T2WI等高信号为主，增强扫描轻中度强化。

综上所述，MRI组织分辨率高，多方位成像，能清楚显示恶性黑色素瘤的位置、大小、病变程度和范围，并能显示恶性黑色素瘤的特征性信号，为临床提供丰富的诊断信息。因此，MRI对鼻腔、鼻咽、口腔恶性黑色素瘤的诊断具有重要的价值。

［1］Cheng YF，Lai CC，Ho CY，et al.Toward a better understanding of sinonasal mucosal melanoma：clinical review of 23 cases［J］.J Chin Med Assoc，2007，70（1）：24-29.

［2］Prasad ML，Busam KJ，Patel SG，et al.Clinicopathologicdifferences in malignantmelanoma arising in oralsquamous and sinonasalrespiratorymucosa of the upperaerodigestivetract［J］.Arch Pathol Lab Med，2003，127（8）：997-1002.

［3］曹水，杜伟娇，宋鑫，等.恶性黑色素瘤生物治疗进展［J］.实用肿瘤杂志，2010，25（2）：113-117.

［4］潘红莲，阮华娟，俞利辉.鼻腔恶性黑色素瘤的临床病理特点与预后分析［J］.中国高等医学教育，2012，（12）：145-146.

［5］Vedrine PO，Thariat J，Merrot O，et al.Primary cancer of the sphenoid sinus-a GETTEC study［J］.Head Neck，2009，31（3）：388-397.

［6］Scepanovic D，Paluga M，Rybnikarova M，et al.Brachytherapy as a treatment for malignantmelanoma of the nasalcavity and nasopharynx-casereport［J］.J Comtemp Brachytherapy，2013，5（3）：157-163.

［7］张青，王振常，鲜军舫，等.鼻道、鼻咽恶性黑色素瘤的MRI诊断［J］.中华放射学杂志，2011，45（10）：947-950.

［8］李培岭，昭华，王萍.鼻腔原发性恶性黑色素瘤的影像学表现及鉴别诊断［J］.放射学实践，2011，26（11）：1156-1158.

［9］王永哲，王振常，杨本涛，等.出血坏死性鼻息肉的CT和MRI诊断［J］.中华放射学杂志，2010，44（2）：142-146.

［10］郝大鹏，满凤媛，王振常，等.CT和MRI对鼻腔和鼻窦腺样囊性癌的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2009，25（10）：1156-1158.

［11］李永，安云强，刘兆会，等.磁共振三维容积成像用于流体迁移对上气道形态影响研究［J］.北京生物医学工程，2013，32（2）：139-142，205.

［12］宋承汝，程敬亮，孙梦恬，等.MRI动态增强在鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤鉴别诊断中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2014，30（3）：404-407.

［13］岳海振，贾飞，张健，等.鼻咽癌容积调强放射治疗剂量验证比较研究［J］.北京生物医学工程，2013，32（4）：375-379.

［14］时贻林.骨转移瘤的X线和CT诊断价值分析［J］.中外医学研究，2013，11（32）：85-86.

·医药资讯·

临床治疗三叉神经痛迈入“机器人时代”

本刊讯（《中国医药导报》记者马林凤）近日，北京彭胜医院等单位联合研发的能够辅助医生治疗三叉神经痛的智能机器人首次与社会公众见面。神经外科专业人士认为，这标志着我国临床治疗三叉神经痛已经迈入“机器人时代”。

我国疼痛医学专家、全国三叉神经痛研究中心主任彭胜介绍，“智能机器人三叉神经3D导航技术”是由北京彭胜医院专家团队基于计算机辅助外科机器人CASR系统，与国内多所科研机构联合研发的、专门应用于三叉神经痛临床治疗的最先进技术。这项研究前后历时12年，已完成多代机器人系统的研发工作，现在推出并应用于临床的“智能机器人三叉神经3D导航技术”所采用的是最新、最先进的智能机器人系统。

彭胜说：“智能机器人系统是一个庞大复杂的计算机系统，属于国家863计划项目。现在开发出的最新一代产品，日前已经通过了国家医疗器械监管部门批准，正式应用于临床。”

据了解，“智能机器人三叉神经3D导航技术”的工作原理是利用在患者头部设立标志物的方法替代定位框架，进行CT/MRI扫描，继而三维重建病人的影像学资料，完整创建虚拟治疗空间；通过注册识别标志物，实现虚拟治疗空间与机器人现实操作空间的简易映射，建立“立体视觉识别”映像，这样医生就可以在虚拟治疗空间规划治疗路径及穿刺靶点；智能机器人则按医生的规划，在现实操作空间进行定位，并提供治疗操作平台，完成多种复杂、疑难类型的三叉神经导航治疗，最终解除病人痛苦。

神经外科专家田增民教授介绍说，医用机器人是近几年在多学科交叉领域中兴起，并且越来越受到关注的前沿课题。

MRI appearance of malignant melanoma in the nasal cavity,nasopharynx and the oral cavity

CHEN JiayouZHENG XiangLIAO JiangCHEN YunbinCHEN Ying
Department of Radiology,Fujian Provincial Cancer Hospital,Fujian Province,Fuzhou350014,China

ObjectiveTo analyze the MRI appearance of malignant melanoma in the nasal cavity,nasopharynx and the oral cavity and explore its diagnostic points.MethodsMRI findings and clinical data of 12 patients with malignant melanoma proved by biopsy or operation from January 2009 to September 2013 in Fujian Provincial Cancer Hospital were retrospectively reviewed.Routine scanning and gadolinium-enhanced imaging scanning were performed in all cases.ResultsThe majority of lesions were located in the nasal cavity(n=9),nasopharynx(n=2),the upper palate of oral cavity(n=1).The aggressive nature of the tumors was demonstrated by bone destruction and invasion of adjacent structures(n=6),involving pterygopalatine fossa(n=1),sinuses ethmoidei(n=6),orbits(n=4),sinuses maxillaries(n=4), frontal sinus,frontal bone and dura(n=1).One case of malignant melanoma of nasal cavity with nasopharynx invaded. One case of nasopharyngeal malignant melanoma with the nasal cavity invaded.The MRI appearances of the lesions were quasi-circular or irregular(the largest diameter more than 2 cm).They showed heterogeneous equal signal on T1WI.Patchy high signals were scattered within lesions and mostly appeared around the lesions.On T2WI,3 lesions showed mixed signal intensities(high and low),and 9 lesions showed slightly high signal intensity.3 patients demonstrated mild heterogeneous enhancement on gadolinium-enhanced images while 9 patients with obvious heterogeneous enhancement after contrast agent injection.ConclusionThe MRI signal of the malignant melanoma in the nasal cavity, nasopharynx and the oral cavity owns certain characteristic features.Patchy high signals is scattered within lesions and mostly appears around the lesions,and may help in accurate diagnosis on T1WI.

Melanoma;Nasopharyngeal neoplasms;Nasal cavity;Oral cavity;Magnetic resonance imaging

R739.62［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0126-04

2014-12-15本文编辑：任念）

国家临床重点专科建设资助项目（闽卫医函［2011］1018号）。

陈加优（1979.9-），男，福建南安人，硕士；研究方向：CT与MR诊断。

［作者简介］陈韵彬，女，教授，博士，博士研究生导师，福建省肿瘤医院放射诊断科主任，主任医师，中国抗癌协会肿瘤影像诊断专业委员会常务委员；研究方向：分子影像、量化影像、影像融合。