去氧肾上腺素与多巴胺在缺血性脑血管病合并冠心病患者神经介入手术中应用的比较

张树峰 刘中光 李曼 李永旺 刘帆 马玉恒 韩月鹏 陈阳

1.解放军第二炮兵总医院脑血管病研究所手术中心，北京100088；

2.河北北方学院第二附属医院麻醉科，河北张家口075100

去氧肾上腺素与多巴胺在缺血性脑血管病合并冠心病患者神经介入手术中应用的比较

张树峰1刘中光1李曼2李永旺1刘帆1马玉恒1韩月鹏1陈阳1

1.解放军第二炮兵总医院脑血管病研究所手术中心，北京100088；

2.河北北方学院第二附属医院麻醉科，河北张家口075100

目的比较去氧肾上腺素与多巴胺在缺血性脑血管病合并冠心病患者神经介入手术中应用的效果。方法选择拟在全麻下行血管内介入治疗的缺血性脑血管病合并冠心病患者100例，性别不限，年龄38～75岁，体重指数19～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，将其随机分为A、B两组，各50例。A组患者于手术开始时（T1）至球囊植入时（T4）持续泵注去氧肾上腺素［剂量为0.4～0.8 μg/（kg·min）］；B组患者在此期间持续泵注多巴胺［剂量为5～15 μg/（kg·min）］，此期间两组患者均维持血压在基础值水平。在支架置入成功后维持在基础值水平低限，防止脑血管再通后的高灌注损伤。观察并记录两组患者各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化及术中心律失常、ST段压低出现的情况和患者的平均尿量。结果两组患者均维持了良好的MAP，B组患者手术开始10 min（T2）、手术开始20 min（T3）、T4各时间点HR均高于A组（P＜0.05）；B组患者出现心律失常和ST段压低的比例均高于A组（P＜0.05）；两组患者平均尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在缺血性脑血管病合并冠心病行神经介入治疗术中，应用去氧肾上腺素可维持患者的血流动力学平稳，其疗效优于多巴胺。

去氧肾上腺素；多巴胺；冠心病；神经介入手术；缺血性脑血管病

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease）是严重危害人类健康的常见病，临床上包括短暂性脑缺血发作和脑梗死，具有发病率、致残率及病死率高等特点［1］。研究表明，缺血性脑血管病的发生及预后与颅内血管狭窄关系密切［2］。目前，神经介入手术已越来越多地用于缺血性脑血管病患者的治疗，其具有创伤小、精准度和成功率高及并发症少等优点，避免了开颅手术带来的一系列问题。此类手术操作精细，术中必须保证患者头部稳定，无呛咳与躁动，但如果麻醉过浅或镇痛镇静不足，患者躁动将影响脑血管成像质量及手术操作，甚至发生生命危险［3］。同时，此类患者体质弱，常合并多种慢性疾病，以冠心病多见，加之术前禁食禁水时间长以及药物等因素，术中极易发生低血压，加重了心脑缺血、缺氧，容易诱发心绞痛、心肌梗死、苏醒延迟、脑梗死等严重并发症。这就要求术中必须维持良好的心脑灌注，在这种情况下，血管活性药物的使用显的尤为重要。多巴胺是交感胺类血管活性药物，具有促进去甲肾上腺素释放的作用［4］。而去氧肾上腺素在维持血压稳定的同时可以降低心率，理论上讲它对合并冠心病的患者更具有优势，因此笔者对这两种药物在缺血性脑血管病合并冠心病患者在神经介入手术中的应用进行了对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验为前瞻性随机对照研究，选取解放军第二炮兵总医院（以下简称“我院”）2013年9月～2014年12月缺血性脑血管病合并冠心病需进行神经介入手术的患者100例，性别不限，年龄38～75岁，体重指数（BMI）19～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，将其随机分为去氧肾上腺素组（A组）和多巴胺组（B组），每组各50例。排除心功能Ⅳ级者、术前心律失常者、认知功能障碍者、术前肝肾功能严重异常者、精神类疾病患者及妊娠、哺乳期妇女等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食水，入手术室后常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通路，行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导：面罩吸氧去氮，两组患者均依次静脉给予舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.20 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg（60岁以上老人酌情减量），充分肌松时行气管插管。麻醉维持：两组患者均持续吸入七氟醚0.8%～1%、输注瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）、右美托咪定4～6 μg/（kg·h）、丙泊酚1～2 mg/（kg·h），维持脑电双频指数（BIS）40～60。麻醉苏醒：手术结束前10 min停止吸入七氟醚，手术结束前5 min停用丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼。待患者肌力恢复、吞咽反射出现、呼吸频率与潮气量正常时拔除气管导管。术中持续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PetCO2），适当调整呼吸参数，维持PetCO2在35～40 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa），维持血压在基础值水平20%以内波动。

手术开始时，A组患者持续泵注去氧肾上腺素［剂量为0.4～0.8 μg/（kg·min）］，B组患者持续泵注多巴胺［剂量为5～15 μg/（kg·min）］，维持血压在基础值水平，以保持心脑正常灌注。在球囊扩张时，停止泵注去氧肾上腺素或多巴胺，使血压缓慢下降，以保证在支架植入时血压在基础值水平低限，防止脑血管再通后高灌注损伤。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者在入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始10 min（T2）、手术开始20 min（T3）、球囊植入时（T4）、支架成功植入时（T5）、出室时（T6）HR、MAP以及两组患者术中出现心律失常、ST段压低（较入室时降低≥0.1 mV，视为ST段压低）的情况和平均尿量。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、性别构成、BMI、手术时长以及ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组各时点平均动脉压、心率的比较

两组患者术中均维持了良好的血流动力学平稳，各时间点MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组T2、T3、T4各时点HR均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组并发症及平均尿量比较

两组患者均未出现严重并发症，主要并发症为心律失常及ST段压低。其中，B组患者出现心律失常和ST段压低的比例均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者心律失常共出现8例，其中3例为偶发室性早搏，5例为窦性心律不齐，A组出现1例窦性心律不齐；两组患者平均尿量比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组各时点平均动脉压、心率的比较

注：与A组比较，t=3.264，*P=0.002；t=4.149，**P=0.000；t=4.625，***P=0.000；T0：入室时；T1：手术开始时；T2：手术开始10 min；T3：手术开始20 min；T4：球囊植入时；T5：支架成功植入时；T6：出室时；MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

组别T0T1T2T3T4T5T6A组（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）B组（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）80.92±7.54 71.74±4.91 78.98±5.67 69.48±3.58 77.82±5.16 68.34±3.64 78.32±4.72 67.78±3.60 79.10±4.53 67.36±3.71 74.30±5.14 68.38±4.00 74.02±5.04 68.52±3.80 79.78±7.11 69.78±5.63 80.13±3.66 68.88±4.08 77.16±4.66 71.10±4.74*77.44±4.59 71.20±4.58**77.70±4.45 71.10±4.35***73.46±4.84 69.90±4.59 73.28±4.66 69.30±3.67

3 讨论

去氧肾上腺素是纯α受体激动剂，主要激动血管平滑肌α1受体，使小动脉小静脉收缩，升高收缩压以及舒张压，并反射性地减慢HR，同时增加冠脉血流量［4］；多巴胺是临床上常用的血管活性药物，呈剂量依赖性，当剂量＞5 μg/（kg·min）时通过兴奋α1和α2受体引起动脉血管收缩使血压升高［5］。这两种药物均广泛应用于手术患者，来维持术中血压、HR的稳定，但是，它们各具特点，这就要求我们在不同的手术和不同的患者中应酌情应用，才能更好发挥它们的优势。

缺血性脑血管病患者，常合并高血压、心脏病、糖尿病等多种基础疾病，这增加了循环指标控制的难度，尤以合并冠心病危险较大，其发作还可增加心源性猝死的发生率［6］。术前禁饮食可导致患者的血容量不足，容易造成术中血流动力学的过大波动，尤以低血压较为常见。这些因素均增加了手术风险，难以保障术中正常的器官灌注，还可诱发多种并发症，影响患者预后。依据心肌耗氧指数（RPP）=SBP×HR（正常值＜12 000 mm Hg），在相同的RPP值时心率增快比压力增高更易引起心肌缺氧［7］。在冠心病患者行神经介入手术中，既要维持正常血压又要防止冠心病发作，这要求我们要保障心肌氧供与氧耗的平衡，因此要在一定程度上降低HR、减少心肌耗氧量。本研究发现，两组患者均维持了良好的血流动力学平稳，各时间点MAP无明显差异；两组患者HR T0、T1、T5、T6无明显差异，但是，T2、T3、T4各时间点B组患者HR均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多巴胺先兴奋β1，而后随着剂量的增加产生升压效应，这明显增快了HR，增加心肌耗氧量，而去氧肾上腺素产生升压效应的同时可反射性地减慢HR，既可增加心肌供血又减少了心肌耗氧量，尤其适用于此类患者。

相关研究表明，心律失常的增加与使用多巴胺相关［8-9］，多巴胺通过激活β1受体作用于心肌，同时可进一步升高HR，这些均可能为多巴胺导致心律失常事件多发的原因［10］。本研究也得出类似结果，B组患者出现心律失常和ST段压低的比例均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多巴胺通过兴奋心肌升压，冠心病患者氧供氧耗失衡容易诱发窦性心律不齐、ST段压低，在合并冠心病患者中的应用受到了限制。

多巴胺是一种剂量倚赖型药物，当剂量＜3μg/（kg·min）时，兴奋多巴胺能受体1，扩张肾动脉及肠系膜血管、冠状血管、脑血管，还刺激多巴胺受体2抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，这就会导致组织血管阻力降低、肾血流量增加，同时内髓质集合管的多巴胺能受体2的激活刺激前列腺素E2（PGE2）的产生，它可以对抗抗利尿激素的作用，产生利尿作用［5］。介入治疗术中不可避免要使用大量造影剂，增加术中尿量可促进造影剂的排泄而保护肾功能，理论上讲，多巴胺的利尿功能是其优势。但也有文献报道，尿量是反映肾小球滤过率的较弱的指标，小剂量多巴胺的利尿作用不能被当作肾功能改善和降低急性肾功能衰竭发生率的指标［11］。通过本研究发现，在笔者使用的剂量范围内，两组患者的平均尿量无明显差异。所以在缺血性脑血管病合并冠心病患者神经介入手术中，使用多巴胺来维持患者循环稳定时，在肾保护方面与去氧肾上腺素相比并无明显优势。

总之，根据本研究结果发现，在缺血性脑血管病合并冠心病患者神经介入治疗术中使用去氧肾上腺素维持循环稳定时，可维持患者血压保障器官灌流，还不增加HR，避免了心脏并发症的发生，与多巴胺相比，具有较多优势，值得临床推广。

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Comparison of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease

ZHANG Shufeng1LIU Zhongguang1LI Man2LI Yongwang1LIU Fan1MA Yuheng1HAN Yuepeng1CHEN Yang1
1.Operation Center of Cerebral Vascular Disease Research Institute,the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing100088,China;2.Department of Anesthesiology,the Second Hospital Affiliated to Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075100,China

ObjectiveTo compare the effects of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease.MethodsA total of 100 patients, all genders,38-75 years old,BMI 19-25 kg/m2,ASAⅠ-Ⅲ,with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease were divided into group A and group B,with 50 cases in each group.Continuous intravenous pumping of Phenylephrine［0.4-0.8 μg/(kg·min)］was used in group A between the time of the operation began(T1)and the time when the balloon was placed(T4).By contrast,the group B was pumped with Dopamine［5-15 μg/(kg·min)］in this period to keep the blood pressure to the baseline value.After the placement of the balloon,maintain the blood pressure below the baseline value to prevent the high perfusion damage after cerebral vascular recanalization.MAP,HR,arrhythmia,the depression of ST segment and the urine volume of patients in the two groups were observed at different time points during the operation.ResultsThere were no obvious differences between the two groups in MAP and urine volume.HR in group B at after the start of operation for 10 min(T2),after the start of operation for 20 min(T3),T4points were higher than group A(P＜0.05).The incidence of arrhythmia and the depression of ST segment in group B was also higher than group A(P＜0.05).There was no significant difference of the average amount of urine between the two groups (P＞0.05).ConclusionIn interventional neuroradiological procedures of patients with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease,Phenylephrine is better than Dopamine in maintaining the steadiness of the haemodynamics,the effect of which is better than Dopamine.

Phenylephrine;Dopamine;Coronary heart disease;Interventional neuroradiological procedure;Ischemic cerebrovascular disease

R743.3［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0107-04

2015-01-03本文编辑：张瑜杰）

北京市自然科学基金资助项目（编号7142169）。

李永旺（1971.5-），男，河南确山人，医学博士、博士后，主任医师、副教授，硕士研究生导师，中国医师协会麻醉学分会青年委员，全军麻醉与复苏委员会青年委员，国家自然科学基金评审专家，北京市自然科学基金评审专家；研究方向：全身炎症反应和心肺脑保护。