食管胃颈部侧侧全机械性吻合法在食管癌切除中的临床应用研究

武玉兵 张京楠 孙毅 王向东

（山东省临沂市沂水中心医院胸外科，山东 临沂 276400）

食管胃颈部侧侧全机械性吻合法在食管癌切除中的临床应用研究

武玉兵 张京楠 孙毅 王向东

（山东省临沂市沂水中心医院胸外科，山东 临沂 276400）

目的研究食管-胃颈部侧侧全机械吻合术在预防三切口食管癌根治术后颈部吻合口狭窄、吻合口瘘的作用。方法我院2011年2月至2014年1月收治的42例食管癌患者，患者随机被分为两组，每组各21例，研究组：使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组，暨在食管胃侧侧吻合时，应用直线切割缝合器缝合食管胃形成吻合口后壁之后，仍采用直线型缝合器将食管胃吻合口前壁吻合口前壁一次进行闭合，使吻合口前壁稍呈直线吻合，使吻合口大致呈三角形吻合；对照组：使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组。均采用经左颈、右胸、腹部正中三切口，二次体位食管次全切除，胸、腹二野淋巴结清扫，食管-胃颈部侧侧机械吻合术，两组在吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率方面进行比较，以SPSS11.0软件对结果进行χ2检验。结果研究组的吻合口瘘发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的吻合口狭窄发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用直线切割缝合器缝合食管胃形成吻合口后壁之后，再以直线型缝合器将食管胃吻合口前壁一次进行闭合扩大了吻合口直径，切吻合口未处于同一平面，故术后吻合口狭窄的发生率降低，该吻合方法发生吻合口瘘的发生率也很低，因此可作为食管-胃颈部吻合的一种备选术式。

食管癌；颈部侧侧吻合；直线型缝合器；全机械吻合；手术；吻合口瘘；吻合口狭窄

食管癌是我国发病率较高的肿瘤之一，经左颈、右胸、腹部三切口行食管癌切除、胃代食管术时胸中上段食管癌的主要手术方式，但颈部吻合口并发症的发生率较高。吻合技术是食管癌术后吻合口并发症的主要影响因素之一，为减少吻合口狭窄、吻合口瘘、反流等并发症及减轻患者经济负担，国内外学者不断探索不同吻合方式减少吻合口并发症的发生[1]。本研究中应用直线型缝合器在食管胃颈部侧侧全机械性吻合，吻合口前壁一次进行闭合，期望能有效减少颈部吻合口瘘及吻合口狭窄，并降低医疗费用。

1 资料与方法

1.1 研究对象：本研究中所选取食管癌病例为我院胸外科自2011年2月至2014年1月经手术治疗的患者，男性患者36例，女性患者6例，平均年龄63.2（51～71）岁。术前均经上消化道钡透和电子胃镜确诊。肿瘤均位于胸上段（15例）或胸中段食管（27例），病理均为鳞状细胞癌，临床分期Ⅱ期14例，Ⅲ期28例。患者随机被分为两组，每组各21例。研究组：使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组；对照组：使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组。两种患者在年龄、性别、PS评分、临床分期、肿瘤的位置等方面进行比较，患者一般资料无统计学差异（P＞0.05）。所有患者均采用经左颈、右胸、腹部正中三切口，二次体位食管次全切除，胸、腹二野淋巴结清扫，食管-胃颈部吻合。

1.2 方法

1.2.1 研究组（使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组）：患者先取右胸后外侧切口行胸段食管及肿瘤完全切除，并清扫纵隔及食管旁淋巴结，再将患者改为仰卧位，经腹部正中切口将胃充分游离。应用切割缝合器常规将胃做成管状胃，将食管裂孔扩大。在左颈部胸锁乳突肌前缘切开颈部皮肤做一斜切口，游离出颈段食管，把管状胃经食管床上提到颈部切口，使胃底最高处高出胸廓出口至少5～6 cm。在距食管入口约4 cm处做前长后短的斜行离断食管，缝合细针线将食管断端行牵引固定。距胃底最高处的胃前壁做一约1 cm切口进入胃腔，置颈部食管于胃底部前方，并将胃底切口上切缘与食管断端后壁用细针线缝合行牵引，通过食管和胃开口用直线切割缝合器行食管后壁和胃前壁侧侧吻合，使用常州市智业医疗仪器研究所有限公司的QH型一次性切割吻合器进行后壁吻合，将一次性切割吻合器钉座面长约3～4 cm插入胃腔，并将切割吻合器钉夹面长约3～4 cm插入食管腔内进行闭合，确定闭合满意后，向右旋转切割吻合器，暴露左侧壁，间断缝合食管肌层与胃壁浆肌层3～4针，包埋左侧侧侧吻合缘；再向左旋转切割吻合器，暴露并包埋右侧侧侧吻合口，击发后移除切割吻合器，形成后壁长约3 cm的侧侧吻合口，加固缝合吻合口尖部。用2条缝线分别全层缝合侧侧吻合口食管、胃交汇处两侧，放入十二指肠营养管及胃管，牵拉2条缝线提起吻合口，用两把鼠齿钳对合夹闭吻合口前壁的食管和胃壁，应用QH型一次性切割吻合器一次进行闭合，使吻合口前壁稍呈直线吻合，使吻合口大致呈三角形吻合，将两侧的吻合钉重叠处行加固缝合[2]。

1.2.2 对照组（使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组）：使用常规食管胃端侧吻合技术。

1.3 数据处理：对结果采用SPSS11.0软件行χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究组（使用直线型缝合器颈部食管胃侧侧全机械性吻合组）的术后并发症情况：术后发生1例颈部吻合口瘘，颈部伤口敞开引流12 d后愈合。2例吻合口狭窄，其中1例属吻合口瘘后继发性狭窄，1例单纯狭窄，通过1～2次吻合口扩张后，2例患者均治愈；其余19例未出现吻合口狭窄。术后胸腔包裹性积液2例，行抗感染、穿刺抽液等治疗后痊愈；术后出现膈疝1例，经再次手术治愈。全组无围术期死亡病例。

2.2 对照组（使用圆形吻合器颈部食管胃端侧吻合组）的术后并发症情况：术后并发吻合口出血合并吻合口瘘1例，经再次手术后治愈；单纯吻合口瘘者1例，颈部伤口敞开引流10 d后愈合；8例吻合口狭窄，其中1例继发于吻合口瘘，7例单纯狭窄，通过2～4次胃镜下吻合口扩张痊愈；术后胸腔包裹性积液3例，行抗感染、胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等治疗后治愈；术后出现严重肺部感染1例，经ICU治疗后康复出院。全组无围术期死亡病例。

3 讨 论

以手术为主的综合治疗是食管癌治疗的首要原则，手术是首要选择。肿瘤切除后的吻合是手术过程中的最重要的一个环节，对手术的成功及术后并发症的发生与否起着关键作用。圆形吻合器吻合技术的应用是目前吻合方法中的主流，它带来了手术时间的缩短，也降低了吻合口瘘的发生率。但是，吻合口狭窄的发生率却有明显上升。国内报道吻合口狭窄率为0.29%～9.5%，颈部吻合口狭窄可高达60%～75%。

吻合口狭窄影响患者进食，使患者的生活质量降低、精神负担加重。Collard等采用胃食管侧侧吻合术，最初结果显示侧侧吻合术可增加吻合口横截面面积，在解剖技术层面降低了术后吻合口狭窄发生的概率。但这种吻合方式为半机械、半手工吻合，对术者手工吻合技术要求较高，相对增加了手术时间；有学者在食管胃侧侧吻合时，应用直线切割缝合器缝合形成吻合口后壁，再采用直线型缝合器将食管胃吻合口前壁分2～4次进行闭合，使吻合口前壁稍呈弧型吻合，有助于加固吻合口，增强吻合口的机械强度，且创伤相对较小，减少对吻合口血运的影响，利于减少吻合口瘘的发生，但直线型缝合器使用量大，花费高，且在颈部的应用鲜有报道。本研究中应用应用直线切割缝合器缝合形成吻合口后壁后，采用直线切割缝合器一次进行闭合吻合口前壁，期望能有效减少颈部吻合口瘘及吻合口狭窄，减少直线切割缝合器的使用量，减轻患者负担。

本研究综合上述手术细节，将食管胃侧侧全机械性吻合联合管胃制作应用在颈部吻合。结果显示两组在手术时间、出血量、术后住院时间、吻合口瘘等方面无明显统计学差异，而吻合口狭窄发生率上有明显统计学差异[3]。

综上所述，本研究认为应用直线型缝合器在食管胃颈部侧侧全机械性吻合，吻合口前壁一次进行闭合，其应用安全可靠，可以改善吻合口狭窄的发生率，提高患者生活质量，吻合口前壁一次进行闭合能减少直线切割缝合器使用量，从而降低医疗费用。本研究的病例数较少，未与已有的需吻合口前壁多次闭合的全机械性侧侧吻合方式进行随机对照研究，因此尚不明确其是否在降低吻合口狭窄方面比吻合口前壁多次闭合的全机械性侧侧吻合方式有类似的作用，这有待进一步研究。

[1]Collard JM,Romagnoli,Goncette L,et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[2]邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002:693-694.

[3]沈桢云,王可毅,宋金涛,等.应用直线型缝合器行食管侧侧吻合术[J].中国现代手术学杂志,2009,13(6):434-438.

R735.1

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1671-8194（2015）07-0112-02