瘢痕子宫分娩方式的研究进展

吕 岩

（辽宁省锦州市中心医院妇产科，辽宁 锦州 121001）

随着近年来临床剖宫产率的升高，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。由于瘢痕子宫易发生破裂，危及母婴安全，剖宫产后瘢痕子宫再分娩已成为妇产科焦点问题，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医师面临的技术难题。

1 瘢痕子宫再次妊娠对母儿的影响

子宫破裂、前置胎盘、产时损伤、产后出血、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加，另外，还可导致早产及新生儿病率及病死率增加。

2 瘢痕子宫不同分娩方式的利弊

瘢痕子宫阴道分娩的优点：产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，分娩过程中子宫有规律的宫缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟；分娩时宫缩和产道的挤压作用，减少新生儿湿肺和吸入性肺炎发生率。缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突发情况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。

瘢痕子宫剖宫产的优点：避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度[1]，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等[2]。

3 分娩方式的选择条件

3.1 瘢痕子宫阴道试产适应证：对于瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上上存在一定风险，瘢痕子宫阴道试产适应证：①只有一次剖宫产史；②瘢痕超过2年；③没有首次剖宫产指征；④没有妊娠合并症和并发症。⑤试产过程中产程进展顺利；⑥具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。⑦患者及家属充分了解经阴道分娩和再次剖宫产的利弊并同意试产。

3.2 瘢痕子宫剖宫产适应证：许多资料表明瘢痕子宫再次妊娠有较高的阴道分娩率，但并非所有病例都适合阴道分娩，瘢痕子宫剖宫产适应证：①子宫下段纵切口或术式不详。②2次以上剖宫产史。③瘢痕＜2年；④存在明显的产科手术指征。⑤存在严重内外科并发症；⑥多胎妊娠、胎位不正；⑦产妇强烈拒绝试产。⑧不具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。

4 超声检查

超声诊断标准分为三个级别：Ⅰ级瘢痕是指子宫子宫下段无变薄现象；Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；Ⅲ级瘢痕是指子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发。其中，Ⅰ级瘢痕属于愈合良好，Ⅱ、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。

5 临床分析

经过超声诊断，瘢痕子宫的级别成为瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式的依据。I级瘢痕子宫再次妊娠，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以进行阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以在超声诊断的严密监护下进行阴道试产，可以进行阴道助产，如果出现剖宫产指征，需要进行再次剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38～39周期间进行再次剖宫产，避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险[3]。

6 围生期管理

6.1 孕期管理：孕期管理主要包括：一是加强孕期保健和高危妊娠的管理，进行孕期指导，建立档案，及时发现和处理并发症、合并症，促使孕妇达到阴道试产条件；二是进行阴道试产评估，详细了解上次手术情况，经过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项检查，通过超声掌握胎盘及子宫瘢痕情况，判断是否符合阴道试产条件；三是与孕妇及家属良好的沟通，详细告知剖宫产与阴道分娩的利弊，充分尊重孕妇及其家属的选择权，并签署知情同意书。

6.2 产程管理：对于瘢痕子宫阴道分娩，产程管理主要包括：一是分娩过程中应专人全程监护，严密观察生命体征、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、胎心情况，提前预见子宫破裂，出现剖宫产手术指征时，转为剖宫产手术；二是适当地利用助产技术，尽量缩短第二产程，第二产程适当运用会阴侧切、产钳术、胎吸术等，避免子宫破裂；三是使用催产素，可以改善孕妇在阴道试产过程中宫缩乏力的现象，提高阴道分娩的成功概率；四是产后阴道出血情况，详细检查子宫下段瘢痕是否开裂、阴道是否出血等[4]。对于瘢痕子宫剖宫产，产程管理主要包括：一是手术时机，一般选择预产期前1～2周，通过超声诊断，具备剖宫产指征时，可以随时手术；二是切口选择，一般选在前次切口上方1～1.5 cm；三是缝合，切口要修剪平整，组织厚薄要处理均匀，再实行缝合；四是使用缩宫素，可以减少羊水栓塞的发生；五是胎盘粘连时，应该进行剥离处理。

7 总 结

对于瘢痕子宫再次妊娠，一方面是剖宫产具有安全性和便捷性，但也给母婴带来损害；另一方面是阴道分娩对母婴有益处，但也存在着手术风险。研究表明，阴道试产与剖宫产相比利大于弊，这就要求产科医师具有良好的责任感，严格遵循手术指征，要从多方面综合考虑，认真评估分娩条件，针对每个产妇的具体情况制定人性化的分娩方案，与产妇和家属充分沟通，消除产妇和家属对瘢痕子宫阴道分娩的恐惧感，尽可能提供阴道试产机会，利用精湛的业务技能、先进的医学设备、规范的围生期管理，保障母婴安全和健康，最大限度地减少不必要的剖宫产术。

[1]郭英花,韩素慧.瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题[J].中国妇幼保健,2009,24(25):3512-3515.

[2]滕金巧,王晶瑶.剖宫产对婴儿的影响[J].医学综述,2010,16(18):2795-2796.

[3]孙静,谭晶,韩志安.剖宫产术后妊娠妇女子宫瘢痕状态与阴道分娩[J].中外医学研究,2009,7(6):56-57.

[4]李林,徐华英.瘢痕子宫分娩方式的研究进展[J].中国社区医师,2010,12(25):11-12.