磁共振成像在转移性卵巢肿瘤的应用现状

马凤华 强金伟

卵巢是转移瘤的最好发部位之一，最常见的原发部位包括胃、结肠，其次是乳腺和泌尿生殖道。转移性卵巢肿瘤（MOT）占所有卵巢肿瘤的5%，占所有卵巢恶性肿瘤的10%～30%[1]。影像学技术对于鉴别良恶性卵巢病变具有较高的敏感性和特异性[2]，当怀疑卵巢肿瘤时，超声(US)是首选方法，然而，对于较大肿块及复杂性肿块，其敏感性及特异性明显不如MRI。MOT与原发性卵巢恶性肿瘤（POMT）可有相似的影像学表现，给放射科医生带来诊断难题。本文就MOT与POMT的鉴别诊断及常见MOT的影像学特征进行综述，以提高对MOT的认识。

转移性卵巢肿瘤与原发瘤的鉴别诊断原则

由于MOT与POMT在影像及病理上非常相似，两者的鉴别很困难。目前普遍认为POMT的直径大于MOT，双侧性是MOT的特征之一[3-4]。Seidman等[3]比较研究了卵巢原发黏液性肿瘤和MOT，结果显示所有双侧肿瘤为MOT；单侧肿瘤中直径＜10cm者为MOT，直径≥10 cm为原发肿瘤，上述标准区分两者的准确性达90%。其他作者[4-5]将标准提高至13cm及15cm，可提高MOT的诊断准确性。但也有作者报道双侧性不能作为两者鉴别的标准[5]，可能与样本中POMT主要由浆液性肿瘤组成有关，后者常表现为双侧卵巢肿瘤。

肿瘤的形态如囊实性、信号均匀度等也有助于MOT与POMT鉴别。MOT以实性或囊实性为主，而POMT（主要是上皮源性肿瘤）以囊性为主[6]。Brown等[6]对比研究了MOT和POMT的CT、US和MRI特征，显示多房囊性更多见于POMT。然而，源自结肠、阑尾等的MOT也可表现为多房囊性或囊实性[7]，难于与原发黏液性肿瘤鉴别。此外，MOT常位于卵巢表面无卵巢实质侵犯，更常见腹膜种植灶，而黏液性POMT常表面光整，无明显种植[8]。

常见转移性卵巢肿瘤的影像学特征

1.胃癌卵巢转移瘤

大多数胃癌的MOT形态学上是经典的Krukenberg肿瘤，根据病理学诊断标准[9]，Krukenberg瘤是以富含黏液、印戒腺癌细胞为特征的含有纤维间质浸润的肿瘤，通常源自胃肠道癌转移，绝大多数源自胃癌，少数源自乳腺、结肠和其他部位[9-10]。Krukenberg瘤的发病率随胃癌的发病率而异，一项对年轻女性（＜36岁）胃癌的研究中，55%患者卵巢受累，这显示发病年龄轻和印戒细胞癌均有卵巢受累倾向，这与其他癌的比例为4:1[2]。因此，有胃癌病史的女性患者，影像学发现双侧卵巢肿块应高度怀疑转移瘤。

双侧性是MOT的重要特征，在 CT 和 MR 图像上，典型的Krukenberg 瘤表现为双侧、分叶状、实性肿瘤[8,10]。在 T2WI 上，肿瘤信号强度与瘤内水肿、胶原间质反应和黏液分泌量均有关，低信号区组织学上与胶原间质反应相对应，在增强像上表现为均匀性强化。印戒细胞可分泌黏液，后者在T2WI上呈高信号，增强时无强化或仅轻微强化。实性肿瘤内也常见不同类型的腺体，扩张时可形成不同程度的囊性区，内含浆液、黏液或血性液体，呈现不同的信号类型。尽管Krukenberg瘤以实性肿块为主，但约33%的瘤可呈囊性为主或完全囊性肿块[8]，后者常由肿瘤增大导致的出血、坏死或囊变引起，囊性区密度或信号多变，其周边实性区可明显强化。

Krukenberg瘤的其他特征包括边缘锐利和椭圆形外观，虽然大小多变，但通常大于5cm，小于20cm，平均直径为10cm[8]。

2.结直肠癌卵巢转移

结直肠癌是最常见的累及卵巢的肿瘤之一。原发癌通常来自大肠远端病变，通常为乙状结肠。尽管卵巢肿瘤为转移性，但常大于原发性结肠癌[11]。结直肠癌的MOT患者经常出现与POMT相似的临床症状，大体上常表现为双侧卵巢囊性为主的肿块，组织学上与卵巢原发性子宫内膜样癌和黏液腺癌非常接近。

结肠癌的MOT影像学表现为囊性或囊性为主的肿块，坏死常见，病灶通常在卵巢表面。Choi等[12]通过增强CT对胃和结肠的MOT表现进行比较，显示前者的直径平均5.6cm，69%呈实性为主或实性肿块，46%的肿块呈明显强化；而后者的直径平均为9.1cm，97%呈囊性或囊性为主肿块，83%的病灶呈中等强化，并推测这可能与原发肿瘤的组织学类型有关，胃癌以印戒细胞癌为主，而结肠癌以管状腺癌和黏液腺癌为主，分泌黏液较多，因而肿块体积较大。结直肠癌MOT与黏液性POMT的CT和MRI特征非常相像，均为单房囊性或多房囊性肿块，伴有不成程度的实性成分[3],病理对照显示囊性成分与黏液分泌和坏死有关。两者的鉴别需结合临床和免疫组化、影像学进行综合判断。

3.阑尾肿瘤卵巢转移

原发性阑尾癌罕见，约占胃肠道肿瘤0.5%。然而，其转移至卵巢的概率非常高。原发阑尾肿瘤与卵巢黏液性肿瘤可以共同存在，这些肿瘤常伴发腹膜假性黏液瘤，后者以腹腔内出现大量黏液性物质为特征，CT或MR像表现为腹膜腔不规则局限性或分房的液体，伴或不伴腹膜或大网膜沉积。腹水可致肝脏边缘呈扇形外观。先前认为假性黏液瘤是卵巢黏液性腺癌或交界性肿瘤破裂所致。近年来的临床病理、免疫组化和分子学研究显示假性黏液瘤多数情况下源自阑尾，而卵巢黏液性肿瘤是阑尾肿瘤继发腹膜种植所致[8]。极少数情况下，腹膜假性黏液瘤源自结直肠癌转移。

4.乳腺癌卵巢转移

乳腺癌患者出现复杂性卵巢肿块时，可为MOT，也可为同时存在的POMT，尤其BRCA基因突变患者。早期乳腺癌患者的卵巢复杂性肿块多为原发，而晚期乳腺癌患者，如发现双侧卵巢肿块，应首先考虑转移瘤[1]。与源自胃肠道的MOT不同，源自乳腺的MOT罕有以盆腔肿块为初始表现求诊。

乳腺癌的MOT约占所有转移瘤的22%～40%[2]。大体表现以双侧、相对较小的、实性多结节病灶为特征，多数肿块直径小于7cm，组织学呈典型乳腺癌的表现。在已知乳腺癌的病史情况下，如果发现双侧卵巢小肿块，应当警惕和怀疑MOT的可能性。

5.少见部位的转移瘤

极少数情况下，胆道、胰腺、泌尿生殖道及肺的肿瘤可引起卵巢转移[8-9]。源自胆道、胰腺的MOT可呈多房囊性，与黏液性POMT相似，可同时发生肿瘤转移至其他器官或弥漫性腹膜播散，而多数黏液性POMT为局限于单侧卵巢的I期患者[8]。

恶性淋巴瘤或白血病卵巢受累通常呈弥漫性病变，大多数为B细胞非霍奇金淋巴瘤，尤以弥漫性大细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤多见。恶性淋巴瘤和白血病卵巢受累的影像学表现鲜见报道，MR表现包括实性肿块、中等信号强度，在T2WI上见高信号分隔，后者明显强化[13]。尽管这种MR表现类似Krukenberg瘤，但恶性血液病卵巢受累更均质。局部肿大淋巴结为非典型表现，肝脾肿大或其他脏器受累可提示恶性血液病。

小结与展望

MOT形态多变，一些影像学征象有助于诊断，如Krukenberg瘤典型表现为双侧、实性、T2WI上非均质信号的肿块。结肠癌的MOT常为双侧、伴不同大小实性成分的囊性肿瘤。源自阑尾的MOT常为双侧卵巢黏液性肿瘤，伴腹膜假性黏液瘤。乳腺癌的MOT通常双侧实性小病灶。血液病通常累及双侧卵巢，以均质实性肿块为特征。

MRI凭借多方位成像和良好的组织对比度，在评价卵巢肿瘤的良恶性及病变范围等方面具有重要的诊断价值。近年来功能成像如扩散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及磁共振波谱（MRS）的发展和应用，使MRI在卵巢肿瘤的诊断、预后及疗效评价等方面发挥越来越重要的作用[2,14,15]。虽然目前尚未见DWI和PWI鉴别MOT与POMT的研究，McLean等[15]的初步研究也未发现MRS鉴别两者的价值，但随着设备和软件的进一步发展，相信功能影像技术将有助于两者的鉴别。

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