经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石临床观察

方晓

经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石临床观察

方晓

目的 评价和分析经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗上尿路结石的安全性和有效性。方法87例接受经皮肾镜碎石取石术治疗的上尿路结石患者, 观察其结石的清除率和并发症情况, 进行统计分析。结果 87例患者中, 单通道取石82例, 双通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例,三期取石成功2例, 结石总清除率90.80%(79例)。结论 经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石不仅操作简单、清除结石快速, 而且对肾脏损伤小、并发症少, 可在临床上广泛推广。

经皮肾镜碎石取石术；上尿路结石；并发症

上尿路结石即肾和输尿管结石, 主要的临床表现是疼痛、血尿、恶心呕吐等, 是常见的泌尿系疾病, 早在上世纪80年代初期经皮肾取石的操作步骤已经逐步标准化并广泛应用［1］。随着腔镜技术的发展和碎石器械的飞速进步, 很大程度的提高了结石的治疗效果, 成为泌尿外科的重要治疗手段, 经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)作为泌尿系上尿路结石手术方式中重要的组成部分给上尿路结石患者提供了更多的治疗选择［2］, 对上尿路结石患者行PCNL 不仅可以缩短治疗时间、减少治疗费用, 而且降低了手术出血率, 具有临床实用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月～2014年5月在本院通过PCNL法治疗上尿路结石的87例患者为研究对象, 男42 例,女45例。左侧 39例, 右侧 45例, 双侧 3 例。年龄21～72 岁,平均年龄(56.8±6.5)岁。术前肾脏积水51例, 轻度 19 例,中度 23 例, 重度9 例；有开放手术取石史 8 例, 肾结石合并肾囊肿 2 例, 肾结石合并肾盂输尿管重复畸形2例。病例选择标准: 肾结石长径>2 cm, 输尿管结石长径>1.5 cm, 结石位于 L4以上。

1.2 手术设备和方法 C臂X线机；电视摄像系统； 输尿管硬镜；MCC 灌注泵；Cook 公司经皮肾穿刺针；筋膜扩张器一套；100 W 钬激光和碎石机。83例患者在持续硬膜外麻醉下手术, 4例全麻下手术, 皆行膀胱截石位, 在输尿管镜下患侧逆行插输尿管导管, 逆行注水产生人工“肾积水”, 方便定位, 留置导尿管［3］；患者改为俯卧位, 垫高上腹部使腰背部成拱形, 双肾区固定。穿刺前经输尿管导管注入造影剂,通常选取腋后线 11 肋间作为经皮肾穿刺通道。穿刺针进入定位位置, 拔出穿刺针芯时有尿液流出, 此时C 臂机摄片观察是否为要穿刺部位, 如是目标位置, 置入斑马导丝；若不是, 则调整穿刺位置准备重新穿刺, 直至穿刺进入目标肾盏。然后在穿刺鞘周作1 cm 以内小切口, 退出穿刺鞘, 在斑马导丝引导下采用筋膜扩张器依次将通道从8 F开始扩张至16 F,退出筋膜扩张器, 保Peel-away 鞘在通道内, 防止导丝滑出。Peel-away鞘可以顶住结石, 在硬质输尿管镜下将结石粉碎,在液压灌注泵高压脉冲水流与逆行留置的输尿管导管注水冲洗的双重作用下, 较小的碎石直接冲出, 较大结石可采用取石钳取出。在手术中不断的碎石和取石, 一定要防止碎石在冲洗下流入其他肾盏。依次检查直至碎石取净［4］。对于术中出现视野模糊或结石较大而难以在安全时间内结束者则行二期取石。术后抗感染治疗, 常规留置5 F～6 F双J管和16 F肾造瘘。

2 结果

87例手术中单通道取石82例, 双通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例, 三期取石成功2例, 结石总清除率90.80%(79例), 手术时间32～170 min, 平均84 min, 平均出血量为49 ml, 最大出血量约650 ml, 无术中和术后输血, 术中肾集合系统小的穿孔伤13例(直径约31 mm),术后进行留置双J管和肾造瘘管引流而自愈, 丢失工作通道2例, 但2例均在术中沿着导丝找回并重建通道, 术后发生迟发性出血4例, 出血的原因主要和体位变动与拉扯肾造瘘管有关, 卧床休息与止血剂保守治疗均好转, 未给予输血。无穿刺导致肾周围脏器损伤。术后发热12例, 留置造瘘管者平均5.3 d拔管, 平均住院时间2周, 未置造瘘管者15例,无管患者平均住院时间10 d, 21例手术残留结石, 术后再进行体外冲击波碎石治疗。

3 讨论

泌尿系结石主要影响青壮年人群, 而且容易复发, 这对人群健康和社会经济都有一定影响。导致尿石症的饮食危险因素主要有：喝水过少, 口味偏咸, 喜欢吃甜食, 蛋白质、脂肪以及磷摄入过多, 膳食纤维摄入过少等［5］。男性发病率高可能是由于男性多从事体力劳动时出汗多、水分补充少有关, 因此, 男性人群在日常生活中应避免摄入大量的高蛋白,可降低泌尿系结石的发病率［6］。人类在探索泌尿系结石的治疗方法方面从未停止, 把提高结石清除率和减少术后并发症作为追求的目标, 使患者在安全的保障下得到最高的结石清除率。

PCNL已成为当今治疗上尿路结石的首选［7］。本研究选取得87例手术采用PCNL均成功, 手术时间为32～170 min,平均出血量为49 ml, 术中无因穿刺致周围脏器损伤, 平均住院时间为2周。主要并发症有术中术后出血、肾集合系统穿孔、术中严重感染和脓毒血症、丢失皮肾通道等, 卧床休息与止血剂保守治疗均好转。说明经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石可以提高疗效, 减少术后并发症。

综上所述, 经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石清除率高, 术中术后出血以及发症少, 值得在临床上推广和应用。

［1］ 李为兵.经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治.中华泌尿外科杂志, 2012, 33(1):10-12.

［2］ 徐耀庭, 顾炜, 李杜渐, 等.经皮肾穿刺精确定位操作架的研制及临床应用.中华泌尿外科杂志, 2012, 33(2):93-95.

［3］ 郑哲明.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的临床分析.中华腔镜泌尿外科杂志, 2012, 6(4):249-251.

［4］ 蒋少军.经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗上尿路结石123例临床分析.现代医药卫生, 2013, 29(13):2018-2020.

［5］ 赵红岩.经皮肾镜碎石取石术临床分析.河南外科学杂志, 2013, 19(2):115-116.

［6］ 郭锥锋.经皮肾镜取石术的研究进展.国际泌尿系统杂志, 2014, 34(3):389-392.

［7］ 蒋毓柏.泌尿系结石微创治疗进展.中国当代医药, 2013, 20(6): 18-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.040

2014-09-23］

473000 南阳医学高等专科学校第一附属医院泌尿外科