单侧额下入路显微手术切除鞍结节脑膜瘤（附21例报告）☆

邢德广马二猛赵凯王运杰王成伟

·短著述·

单侧额下入路显微手术切除鞍结节脑膜瘤（附21例报告）☆

邢德广*马二猛△赵凯※王运杰△王成伟*

脑膜瘤鞍结节单侧额下入路显微手术

鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningioma，TSM）主要指起源于鞍结节的脑膜瘤，也包括起源于前床突，视交叉沟及鞍隔等部位的脑膜瘤，其发病率约占颅内脑膜瘤的5%～10%[1]。目前显微手术是治疗TSM最有效方法，其主要目标是切除肿瘤及受侵硬膜和颅骨以防复发，进而解除对视神经的压迫以促进视觉功能障碍的改善或防止其进一步恶化[2]。由于鞍结节脑膜瘤解剖位置深，相邻重要组织且关系复杂密切，肿瘤血供丰富，所以手术治疗难度较高，术后并发症较多且较重[3]。回顾分析我科2009年10月至2012年10月经单侧额下入路显微手术切除的21例鞍结节脑膜瘤患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料病例入选标准：①根据影像资料及术后病理诊断明确诊断为鞍结节脑膜瘤患者；②手术方式采用单侧额下入路开颅的患者。排除标准：临床及随访资料不完善及失访患者。本组21例，男12例，女9例，年龄30～65岁，平均42.3岁。病程3个月至8年，平均2.6年。临床表现：以进行性视力下降为首发症状15例（单眼受累12例，双眼受累3例），伴有视野缺损7例（单颞侧偏盲6例，双颞侧偏盲1例，象限盲1例），主要为慢性进行性视力下降、视野缺损；以间断性头痛为首发症状4例，15例患者有明显头痛病史；偶然发现2例。其中伴有眼底异常6例（视乳头萎缩1例，水肿5例），垂体功能障碍者3例（多饮多尿2例，性欲减退1例），嗅觉障碍者1例。

1.2 影像学检查所有病例行头CT及颅脑MRI检查，其中1例行CTA检查。头CT显示鞍区圆形或类圆形肿块影，等密度或高密度，增强后肿块强化明显，骨窗示鞍结节骨质密度增高或疏松，其中等或稍高密度17例，明显高密度4例，伴鞍结节明显骨质异常5例；在4例行增强CT中肿瘤全部均匀明显强化。颅脑MRI显示肿瘤以鞍结节为中心向周围及鞍上生长，呈等T1、等或稍长T2信号19例，呈稍长T1及短T2信号2例，增强扫描后肿瘤强化明显，12例肿瘤可见硬脑膜尾征。本组肿瘤最大直径为2～4.5 cm，其中＜3.0 cm者15例，≥3.0～4.0 cm者5例，＞4.0cm者1例；肿瘤基底部位于鞍结节18例，鞍膈2例，海绵窦壁1例；肿瘤与颈内动脉接触或部分包绕12例，大部或全部包绕2例。

1.3 手术方法单侧额下入路开颅，根据肿瘤大小及生长方式选择入路侧：单侧生长的采用所在侧入路，跨中线对称生长的采用右侧入路，偏侧生长的采用瘤体大的一侧入路。患者仰卧位，头向对侧偏斜30°～40°，根据发际高低做颧弓上耳前至同侧额部发际内或跨中线2 cm的弧形翼点入路皮肤切口，帽状腱膜下分离皮瓣至同侧眶上缘约2.5～3.0 cm处，为避免损伤面神经额支改从颞肌浅筋膜下分离，于颞肌附着点处切开颞肌并留1cm左右肌肉袖，分别于中线及外侧的前、后方钻孔，游离骨瓣开颅形成一个近似四边形骨窗，前缘至前颅底，内侧缘达中线或稍过中线，显露上矢状窦。如额窦开放，剔除窦内粘膜，碘伏消毒后骨蜡封闭并填以浸庆大霉素的明胶海绵，可取小块颞肌筋膜封盖开放的额窦。悬吊硬脑膜后沿前颅窝底弧形切开硬膜，显微镜下探查侧裂并开放侧裂池释放脑脊液，脑压降低满意后轻抬额叶底面即可见肿瘤，从肿瘤的前外侧方电凝电灼，逐步切断肿瘤基底阻断肿瘤血供，解剖达蝶骨平台后越过中线达对侧嗅沟筛板，术中注意脑组织的牵拉和保护。

2 结果

手术切除肿瘤均送病理检查，全部诊断为脑膜瘤，其中内皮型9例，混合型5例，纤维型3例，沙粒体型2例，血管瘤型1例，不典型脑膜瘤1例。全部患者术后行头MRI检查，按Simpson分级标准评估手术情况：Simpson I级6例，Simpson II级11例，Simpson III级4例。术后视力、视野改善12例，无明显变化8例，视力下降1例；术后出现尿崩3例，垂体功能低下3例，癫痫1例，经治疗后均恢复正常；嗅觉减退1例，无颅内感染及脑脊液漏病例，无死亡病例。随访3个月～2年，平均10.9个月，均未见肿瘤复发。

3 讨论

TSM是颅内常见良性肿瘤，发病率为前颅底脑膜瘤的25%，女性多见，发病年龄在40～60岁[4]，发病临床症状相似，无特异性临床表现，其常导致视力障碍，头痛是另一常见症状，所以容易误诊直到肿瘤生长到较大并引发更严重的症状[5]。对TSM的治疗研究发现，直径小于3 cm的肿瘤较易全切除，随着肿瘤体积变大，患者的视力障碍不可恢复的几率、致残以及死亡率均会增大，如果肿瘤直径大于5 cm，手术全切除率显著降低[6]。本组病例男性发病率高，可能与病例总例数较少有关，然而总体发病年龄及临床症状符合文献流行病学统计。本组直径小于3 cm肿瘤和部分直径大于3 cm的肿瘤可通过手术达到全切除，说明单侧额下入路显微手术对体积较小的鞍结节脑膜瘤可达到良好的治疗效果。

额下入路为鞍结节脑膜瘤的经典手术入路，直径小于3 cm且位于鞍上偏侧生长的肿瘤最适合单侧额下入路手术[7]，其优点有：①软组织及颅骨切除范围缩小，额窦开放的范围缩小，手术路径短可减少手术时间，术后感染可能性小；②通过释放侧裂池、颈动脉池脑脊液，可充分降低颅内压，并配合其它降颅内压措施，可获得清晰的暴露，能达到同双侧额下入路手术类似的肿瘤切除程度；③可早切断肿瘤的供血来源以减少出血，上矢状窦前1/3可不结扎，不会损伤对侧额叶表面的回流静脉，有利于防止术后脑水肿、脑出血等并发症的发生；④可完全保留对侧嗅神经，符合微侵袭观念。其缺点有：①不便于分离肿瘤和前交通动脉的黏连，易损伤同侧嗅神经；②额窦开放后有颅内感染和脑脊液漏的可能；③过度牵拉额叶，甚至造成垂体柄、下丘脑损伤，术后可出现尿崩、昏迷等严重并发症；④存在对侧手术的盲区，有损伤重要神经血管的风险；⑤对于较大的肿瘤达到全切除较困难，复发率增高。总之，术中对肿瘤周围重要组织的保护是减少死亡率和并发症的关键，控制出血和保护重要结构是确保手术成功的两个重要方面。

鞍结节脑膜瘤手术全切后预后良好，所以术中全切肿瘤并对视路有效减压且保护其供血动脉，是术后视力、视野改善的关键，也是手术成功的标志[8]。患者术后视力恢复情况与患者年龄、术前视力障碍程度、病程的长短、肿瘤的大小及瘤周水肿情况和手术情况有关[9]。术中避免对视交叉、视神经的刺激和牵拉是保护视觉功能的关键[10]，总结对视路功能的保护要点有：①充分释放脑脊液是手术路径的暴露的关键，在额颞叶未获得满意塌陷前不应盲目探查深部结构；②分清肿瘤与视神经之间的蛛网膜界面，肿瘤囊内切除减压有利于后续肿瘤与视神经的分离，未辨认视神经前不要牵拉肿瘤包膜；③耐心分离肿瘤与视神经的供血血管，尽量保留视神经的供血动脉；④在视神经周围操作时双极电凝功率要小，不可直接电凝视神经；⑤必须仔细探查视神经管口，侵入视神经管的肿瘤残留将严重影响视觉功能恢复[11]。

本组病例总体治疗效果良好、预后较好。我们认为良好的显微外科技巧，详细的术前准备和个体化的手术入路方案，术中注意视神经及重要血管的保护可提高肿瘤全切率和减少并发症，达到良好的临床效果。

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R739.45(

2015-03-19）

A（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.010

☆ 山东省自然科学基金(编号：2013ZRE27073)；山东大学第二医院科研基金(编号：S2014010011)

* 山东大学第二医院神经外科(济南250033)

△ 中国医科大学附属第一医院神经外科

※ 齐齐哈尔第一医院神经外科