癫痫样发作的透析性脑病1例分析

刘 敏，徐为民，秦 迪，黄丽红

（吉林大学中日联谊医院老年病干部科，吉林长春130033）

癫痫样发作的透析性脑病1例分析

刘 敏，徐为民，秦 迪，黄丽红＊

（吉林大学中日联谊医院老年病干部科，吉林长春130033）

透析性脑病是患者在透析过程或透析间期出现的神经系统损害，现将我科收治的表现为癫痫样发作的透析性脑病1例分析如下。

1 临床资料

女，84岁，因间断抽搐1天，加重3h入院。缘于1天前规律血液透析后，体位变化时突然出现昏迷，意识不清，持续约20分钟，无抽搐，无恶心、呕吐，给予补液治疗后，上述症状缓解，意识转清。后出现双下肢无力，夜间活动后出现不自主抽搐，无意识丧失，休息后好转。3h前，活动后再次出现抽搐，伴一过性左侧肢体强直，口角左侧歪斜，无舌咬伤，无尿便失禁，持续约20分钟后缓解。为进一步诊治急诊入我科。既往史：高血压病病史40余年，目前口服左旋氨氯地平和美托洛尔缓释片治疗，规律透析后血压降至正常，后未再服用降压药物。慢性肾功能不全（肾衰竭期）病史10余年，1年前开始规律透析，每周2次。冠心病、缺血性心肌病型、心功能Ⅲ级、亚临床性甲状腺功能减退症病史5年。入院查体：体温：36.8℃，血压：123／70mmHg，神清语明，口齿无歪斜，双侧瞳孔等圆、等大3mm，对光反射灵敏，自主体位。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，叩诊心界不大，听诊心率105次／分，节律规整，心音低钝，神经系统未见阳性体征。入院后当天上午发作一次，表现为意识清楚，四肢抖动，双眼向左侧凝视，无舌咬伤，无尿便失禁。查体：血压：160／90mmHg，神志清楚，不言语，双眼向左侧凝视，病理性反射未引出。予安定静推后症状缓解，下午13时左右再次发作一次，性质同前，神经查体：双侧病理征阳性。予安定静推后症状缓解，之后于放射线科行头部及肺部CT，回来后再次发作，性质同前，呈持续性，头颅CT平扫：右侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗死可能性大，脑白质脱髓鞘。脑萎缩。肺CT示：双肺改变考虑炎症可能性大，请治疗后复查，双侧胸腔积液。急请神经内科会诊：予丙戊酸钠持续静点，建议行头部MRI，24h动态脑电图，静点后患者仍抽搐，再次予安定静推，症状略缓解，此后反复抽搐，四肢抖动，意识逐渐不清，瞳孔对光反射存在，一直予安定静推，控制症状，22时意识逐渐清楚，但抽搐发作时意识不清。离子、肾功：UREA11.7 mmol／L，CREA377.4μmol／L，K＋6.1mmol／L。周六透析后一直无尿，予呋塞米静推后排尿一次，肾内科会诊：积极寻找抽搐原因，建议维持血液透析，必要时行CRRT。入院第二日患者仍有间断抽搐发作，性质同前。查体：监护示：心率90次／分，血氧饱和度90%，血压160／95mmHg，呼吸20次／分，意识清楚，呼之有反应，双上肢肌力为1级，下肢肌力为3级、肌张力下降，病理性反射未引出。神经内科会诊：癫痫症，进一步完善头部MRI、脑电图以明确颅内情况。予止痫、镇静，但此类药物易引起呼吸抑制，且此患者肾功能不全，抗癫痫药物易在体内蓄积。再次反复予安定静推控制症状。头颅MRI平扫＋弥散：脑干、双侧基底节、放射冠及半卵圆中心区腔隙性脑梗死。左侧枕叶及右侧顶叶急性腔隙性脑梗死。双侧额叶脑缺血灶。脑白质脱髓鞘。脑萎缩（老年性）。透析室会诊：尿毒症脑病或透析脑病，建议行连续肾脏替代治疗（CRRT），回病房后由透析室行床头CRRT治疗。治疗过程中患者一般状态尚可，监护示：心率90次／分左右，血氧饱和度90%－97%，呼吸18－20次／分，血压130－170／80－100mmhg，偶有头部抖动，双眼凝视，无明显四肢抖动，予安定后症状可缓解。临床诊断为“慢性肾功能不全（肾衰竭期），高血压病3级（极高危险组），冠心病，缺血性心肌病型，心功能Ⅱ级、慢性支气管炎，单纯型，临床缓解期、癫痫症、双肺肺炎、腔隙性脑梗死、脑萎缩”。之后隔日一次行CRRT治疗，共行4次后改为普通血液透析，再无抽搐发作，病情好转出院。

2 讨论

尿毒症患者神经系统损害的发病率较高，可达65%以上［1］，据文献［2］，尿毒症未透析患者出现的神经系统损害称为尿毒症性脑病。而在透析过程中或透析间期所发生的神经、精神系统表现称为透析性脑病。透析性脑病包括失衡综合征、透析性痴呆、颅内出血、Wernicke综合征［3］。结合患者分析其发生癫痫样发作的可能原因：①失衡综合征：其由脑水肿所致，原因为透析时血浆中尿素氮清除快于颅内，导致透析后形成脑／血尿素浓度梯度，引起血脑屏障两侧渗透压的改变而引起脑水肿［4］。另外，脑脊液存在酸中毒，透析后颅内PCO2分压下降缓慢，提示其弥散速度慢，消耗颅内HCO－3，其机制可能为脑内有机酸增加，H＋取代了细胞内与蛋白阴离子结合的Na＋、K＋离子，导致游离的Na＋、K＋离子渗透活性增强，进而引起脑水肿［5］。预防失衡综合征主要是缩短透析时间、延长透析周期。②脑血管痉挛：患者入院前最后一次透析后出现昏迷，当时透析室考虑为血透中血压突然降低，患者不能适应，而触发脑血管痉挛。持续或反复发作脑血管痉挛，影响脑组织血液供应，不能满足其代谢需要，超过一定时间会导致脑梗死。对已有高血压、脑动脉硬化、低营养状态的患者，长期血液透析可损伤血管内膜，从而形成血栓；另外，透析中应用肝素又增加了脑出血的危险。故长期血液透析患者心脑血管并发症是其主要的死因［6］。③透析欠充分：因经济原因，透析的耐受性，减少透析次数，或并发症出现，透析技术不熟练等原因，可导致病人透析不充分，引起毒素在体内潴留而导致脑病出现。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）作为一种新的肾脏替代治疗方法，因其使用的合成膜比普通透析器的通透性高，生物相容性好，所以血膜间的反应小，还能清除大、中分子、炎性介质及内毒素，起到治疗作用，能维持代谢和体液平衡，能清除心肌抑制因子，从而更好的改善心脑血管状态，提供更好的营养支持［7］。因此对于血液透析患者出现透析性脑病，应选择CRRT。

［1］蔡启德，黄 丽，尹良红.终末期尿毒症并发中枢神经系统损害的临床分析［J］.临床荟萃，2006，21（19）：1392.

［2］许 可.尿毒症性脑病与透析性脑病临床分析［J］.河南医学研究，2013，22（6）：913.

［3］杨明山.神经系统并发症［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1994：178－189.

［4］Silver SM，Desimone JA，Smith DA，et al.Dialysis disequilibrium syndrome（DDS）in the rat：Role of the reverse urea effect［J］.Kidney Int，1992，42：161.

［5］HaukM，KuhlmannMK，RiegelW，et al.In vivo effects of dialysate flowrate on Kt／V in maintenance hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2000，35（1）：105.

［6］吕文律，滕 杰，钟一红，等.血液透析患者死亡原因分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20（3）：227.

［7］程元娟，常晓敏，田淑侠，等.连续性肾脏替代疗法的研究进展［J］.中国老年学杂志，2011，31（14）.

2014－09－07）

1007－4287（2015）09－1591－02

＊通讯作者