双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血的疗效研究

刘福超

双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血的疗效研究

刘福超

目的探讨双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血的疗效。方法对104例脑室出血患者应用双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗,并观察其治疗效果。结果脑室内血肿清除时间3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,显著进步37例,进步20例,总有效率为82.69％。结论双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血疗效可靠,值得临床推广。

侧脑室引流；尿激酶灌注；脑室出血；双侧

脑室出血是脑外科常见疾病,其发病原因复杂多样,发病急,进展块,病死率和致残率高。对于脑室出血的治疗,保守治疗效果往往较差,而开颅手术效果一直不理想[1],因此如何寻找到一种最优的治疗方式是脑外科医生孜孜不断的追求。2010年2月～2013年8月,本院应用侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血104例,现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 104例患者中男65例,女39例,年龄35～74岁,平均年龄64.2岁,全部患者均经CT扫描和脑脊液检查确诊。高血压型脑出血进入脑室88例,单纯性脑室出血16例。入院时格拉斯哥评分(GCS评分)：3～8分19例,9～12分87例。临床表现：头晕疼痛22例,偏瘫68例,偏瘫伴有言语不清14例,均伴有不同程度的意识障碍。排除标准：①确诊为动静脉畸形或颅内动脉瘤者；②凝血机制障碍；③合并严重心、肾、肺、肝疾病；④存在颅内感染或全身严重感染者。

1.2 治疗方法 104例患者在发病后的4～24 h内给予呋塞米、甘露醇等对症治疗,立即行侧脑室引流术。手术方法：麻醉显效后选好穿刺点,应用YL-1型1次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺双侧侧脑室额角,碎吸血肿,清除血肿,降低颅内压力,之后冲洗,在积血较多处注入尿激酶3万U,管夹闭1 h后放开引流,以后每6小时1次,双侧脑室交替进行。术后行止血、脱水,预防感染等治疗,2～3 d后应用尼莫地平预防脑血管痉挛的发生,同时行间断腰穿疏通脑脊液循环通路。术后第7天查头CT,如无出血则拔除较为清亮的一侧脑室外引流管,术后第10天拔除对侧脑室外引流管。后期反复行腰椎穿刺持续引流,直至脑脊液变为无色清亮液体。

1.3 疗效评价标准 根据1995年全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病评价标准对治疗情况进行评价。总有效率=(治愈+显著进步+进步)/总例数×100％。

2 结果

脑室内血肿清除时间3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,显著进步37例,进步20例,总有效率为82.69％。

3 讨论

脑室出血多继发于颅内巨大血肿或大脑深部血肿,脑室内积血常可累及多个脑室,并伴有急性梗阻性脑积水,直接手术清除血肿困难,而且还存在较大手术加重病情的风险。因此如何快速引流脑室内的血液,使脑脊液循环通畅,减少继发性大脑组织的损伤,是神经外科医生一直攻关的课题,其中治疗方式是影响预后的重要方面之一。重症脑室出血的定义是脑室系统铸型积血,导致脑室内外脑脊液(CSF)通路受阻,红细胞积聚于蛛网膜表面,形成血凝块,致使CSF吸收发生障碍,造成脑组织深部结构破坏,当刺激或压迫脑干或下丘脑时会引起高热,发生呼吸循环障碍,而血液进入蛛网膜下腔后血细胞破坏而释放出的儿茶酚胺、5-羟色胺5-HT、血红蛋白等会使脑血管发生痉挛,导致脑组织缺氧,进而导致大脑组织发生不可逆性的损伤。当前学者多采用侧脑室外引流加上纤溶药物治疗,早期行侧脑室穿刺进行引流,清除血肿,阻止脑水肿的继续发展,减轻高颅内压对脑组织的损害,防止脑组织受到第2次的打击。脑室出血占到自发性颅内出血的20％～60％[2],常见于高血压性动脉硬化、动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病等原因,脑室积血后会阻止脑室系统导致急性阻塞性脑积水的发生,颅内压升高,导致深部脑组织的破坏,特别是刺激和压迫下丘脑,引起高热和内分泌障碍,预后差。为了提高患者的生产质量和生存率,有学者建议[3]：①诊断明确后早期脑室内引流灌注溶栓,随着CT技术的发展,绝大多数患者均能早期诊断。②双侧引流效果优于单侧引流,单侧引流管治愈血肿较多侧时,至必不可少的治疗方法,但容易被血凝块阻塞,不能达到引流的目的,迅速清除积血和解除对脑干的压迫困难。而双侧引流利于平衡减压,避免室间孔阻塞后单侧引流所导致中线移位,特别是单侧脑室出血者,可快速减轻颅内压,缓解意识障碍。③早期应用尿激酶。尿激酶属于外源性纤溶酶原激活物,对纤维蛋白是非选择性的,无抗原性、可反复应用、不良反应小,可激活纤维蛋白溶解酶原,促进血栓的纤维蛋白溶解,能够减少用药量,减少用药时间,达到局部溶解的效果,还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,局部用药效果佳,特别是对新鲜血肿效果好,脑室内灌注尿激酶溶血的最常见不良反应是再次出血,导致二次脑室功能紊乱加重、梗阻性脑积水和脑室铸型等,加重原发病导致的脑干功能障碍,加上尿激酶溶血时保留时间过长、浓度过大可能会引起脑-脑脊液屏障破坏,导致脑室旁白质脱髓鞘或脑实质内水肿,造成远期大脑功能预后不良[4]。单侧脑室引流一般置于脑室积血较多侧,此时对脑室积血可起到一定的清除作用,但对第三、第四脑室积血无直接性的作用,不会迅速改善出血一侧脑干和丘脑下部的受压情况,而第三、第四脑室积血能否快速被清除是治疗和预后的关键。单侧脑室外引流清除脑室的积血过程较慢,容易堵管,解除脑干和丘脑下部受压慢,而双侧侧脑室引流可快速清除积血,减少血液中物质对大脑组织的刺激,促进脑组织功能的恢复[5]。本研究中脑室内血肿清除时间3～5 d 66例,6～7 d 38例,总有效率高,表明双侧脑室引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血效果满意,操作简单,能够第一时间对患者进行抢救,提高患者的生存率和生存质量,值得临床推广使用。

[1]宋伦贤,张祖权.脑室外引流并灌注尿激酶治疗高血压脑出血引起的脑室内积血.第三军医大学学报,2006,28(12):1360.

[2]万金中.应用尿激酶治疗自发性脑室出血.中国临床神经外科杂志,2004,2(22):140-141.

[3]何斌,李启春,梁晓峰.双侧脑室引流加尿激酶灌注治疗脑室出血32例分析.黔南民族医专学报,2006,19(2):79-80.

[4]张晓阳.尿激酶灌注对脑室血肿钻孔引流术后的疗效影响.中国实用神经疾病杂志,2011,14(4):65-66.

[5]粱玉敏,张光霁,杨中坚,等.脑室内注入尿激酶治疗脑室出血.中国神经精神疾病杂志,1994,20(6):366-367.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.061

2014-11-11]

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