慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治

2015-01-23王水琴王岩花

中国药业 2015年12期

王水琴，王岩花，王菲

(中国人民解放军兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃兰州 730050)

慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种以胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄，或伴肠上皮化生、异型增生为病理特点的消化系统疾病[1]。现就其中医辨证论治综述如下。

1 病因病机特点

CAG 属中医“胃脘病”“痞满”“嘈杂”“腹胀”“嗳气”等范畴，其发生多与素体虚弱、外邪入侵、饮食不节、七情过极、劳倦过度等有关，病位在胃，发病与脾胃肝(胆)关系最为密切，以脾胃虚弱、升降失常为本，热毒摄袭、肝胃郁热为标，久病入里、气血瘀滞为变。脾胃虚弱又以脾气虚、胃阴亏为多，而气滞血瘀则贯穿病程始终。胃为五脏六腑之大源，是气血生化之本。中气旺盛，则化生气血，充养五脏六腑，脾胃亦得自养;若脾胃功能衰减，则纳运失常、生化乏源，在临床上必会导致气机不得舒展畅运，郁而化热，湿热内阻，瘀毒蕴结，久则胃之脉络自痹，气血运行受阻，胃黏膜不得荣养，继而萎缩[2]。

2 辨证分型

2.1 肝胃不和证

证见胃脘胸胁胀闷或胀痛，情志抑郁或烦躁易怒，嗳气，呃逆，苔薄白或薄黄，脉弦。治法:疏肝理气和胃。

2.2 脾胃虚弱证

证见胃脘胀闷或疼痛，嗳气，呃逆，食欲不振，精神不振，身倦乏力，气短懒言，苔薄白或白腻，脉弦缓或虚弦。治法:健脾理气和胃。

2.3 胃阴亏损证

证见胃脘胀闷、疼痛，嗳气，呃逆，口干，饥不欲食，大便干结，舌质红，少苔或中有裂纹，脉弦细数。治法:养阴理气和胃。

2.4 气滞血瘀证

证见胃脘胀闷、疼痛，痛势较剧，痛有定处，拒按，舌紫暗或有瘀点、瘀血，苔薄润，脉弦涩。治法:健脾理气活血。

2.5 郁热证

证见胃脘胀痛，嗳气，呃逆，嘈杂，口干口苦，大便秘结，烦躁易怒，舌红，苔黄，脉弦数。治法:清热理气和胃[3]。

3 中医学辨证论治

由于CAG 的病因病机复杂，缺乏辨证分型的依据及证型规范化标准，中医各家对其辨证论治存在较大差异，目前没有统一的规范，但基本上可总结为辨证分型论治、基础方加减、中西医结合疗法、针灸疗法、中成药等。治法上多以健脾养胃、和胃化痰、益气养阴、寒热并用、辛开苦降、理气化瘀等方法。用药多用黄芪、茯苓、白术补中健脾;太子参、麦冬、石斛益气养阴;柴胡、香附、青皮疏肝理气，消食除胀，行气止痛;当归、白芍、郁金、莪术、三七活血化瘀，祛瘀生新;仙鹤草、白花蛇舌草清热解毒等[4]。

4 临床治疗

4.1 辨证分型治疗

近年来，关于CAG 辨证治疗的研究较多，但由于不同医家对CAG 的认识不同，因此临床证型纷繁芜杂，治疗方法各有心得、百家争鸣，但主要以脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足、胃络血瘀5 型居多。单兆伟根据临床经验将CAG 分为3 个主要证型:中虚湿热证，治宜补益脾胃、兼以清化湿热，方用仁术健胃颗粒加减;肝胃不和证，治宜疏肝解郁、理气和胃，方用柴胡疏肝散加减;胃阴不足证，治宜滋养胃阴，方用一贯煎加减[5]。许自诚诊治CAG患者137 例，分5 型:脾虚气滞型，治宜益气健脾、理气止痛，方用自拟健脾理气汤加减;肝胃不和型，治宜疏肝利胆、和胃止痛，方用自拟疏肝和胃理气汤加减;气滞血瘀型，治宜理气活血，方用香附丹参饮加减;胃阴不足型，治宜滋阴清热、养胃止痛，方用沙参麦冬汤加味;脾胃湿热型，治宜清热燥湿、理气和胃，方用藿朴夏苓汤加减;寒热错杂型，治宜温凉并用、辛开苦降，方用半夏泻心汤加减[6]。

4.2 基本方加减

目前，关于治疗CAG 基础方的报道很多，用较固定的基础方加减是近年治疗CAG 的常用方法之一。一般以健脾益气、活血化瘀和滋阴养液等治则为主，在宏观与微观辨证结合的基础上拟定基本方。

健脾益气类:吴湘[7]以健脾温胃为核心，自拟健胃汤加减治疗CAG 30 例，基本方为党参、茯苓、炒白术、陈皮、白芍、玉竹、百合、乌药、香附、当归、炙甘草，随证加减;设对照组25 例，服三九胃泰冲剂。结果临床总有效率治疗组为94.00% ，对照组为84.00% ;胃镜检查总有效率治疗组为80.00% ，对照组为48.00%。张敏[8]自拟养胃汤治疗CAG 53 例，药用黄芪、丹参、山药、白芍、党参(阴虚用太子参)、白术、茯苓等，随证加减;设对照组50 例，口服国产维酶素。结果总有效率治疗组为92.45%，对照组为62.00%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，治疗组在胃酸减少及低酸疗效方面优于对照组(P ＜0.01)，治疗组肠上皮化生及/或异型增生的逆转率、幽门螺杆菌(Hp)清除率均高于对照组(P ＜0.01)。

活血化瘀类:邱余新[9]用活血化瘀法治疗CAG 48 例，药用丹参、三七粉、莪术、郁金、党参，随证加减;设对照组17 例，服用猴头菌片。结果治疗组痊愈11 例(22.92% )，显效19 例(39.58% )，好转13 例(27.08% )，无效5 例(10.42% )，总有效率为89.58%;对照组痊愈2 例(11.76% )，显效3 例(17.65% )，好转4 例(23.53% )，无效8 例(47.06% )，总有效率为52.94%;治疗组明显优于对照组(P ＜0.01)。王伦等[10]以通幽汤(桃仁、红花、当归、生地、熟地、槟榔、升麻)随证加减治疗70 例CAG，结果治疗组总有效率达91.43% ，优于对照组(吗丁啉治疗)的76.67% ( P ＜0.05)。

调理肝胃(脾)类:李朝晖[11]采用四逆散加味(柴胡、枳实、白芍、延胡索、半夏、黄芩、吴茱萸、甘草、黄连)治疗CAG 29 例，寒盛加干姜、附子，伤阴加沙参、玉竹，瘀重加郁金、五灵脂，结果治疗组显效3 例，有效25 例，无效1 例，总有效率为96.55%。王少旭等[12]以香苏饮和左金丸加味治疗CAG 43 例，基础方为紫苏梗、黄连、香附、陈皮、半夏、枳壳、木瓜、吴茱萸、炙甘草，结束后再行纤维胃镜、病理复查。结果总有效率90.10%;胃镜复查明显好转4 例，显效9 例，有效14 例，无效16 例，总有效率为62.79%。

清热化湿类:顾庆华[13]将96 例经胃镜及病理确诊的CAG 湿热中阻证患者随机分组，治疗组60 例予自拟清热化湿中药方口服(细川连、炒竹茹、法半夏、炒枳壳、莪术、大贝母、云茯苓、炒山楂、广陈皮、川厚朴、蒲公英、生薏苡仁)，随证加减，对照组36 例予三九胃泰胶囊口服，均治疗90 d，结果治疗组在总有效率、临床症状改善、Hp 根治率、胃黏膜组织学改善等方面均优于对照组(P ＜0.05)。

滋阴类:沈永顺[14]治疗CAG 136 例，治疗组68 例采用自拟加味麦冬饮，由麦冬、党参、百合、当归、法半夏、乌药、香附、陈皮、炙甘草、大枣等组方，随证加减，对照组68 例予养胃冲剂及维酶素口服，治疗结束复查胃镜及病理，结果总有效率治疗组为91.18%，对照组为70.59%。

4.3 中西医结合疗法

许多学者致力于中西医结合治疗CAG 的临床研究，在中医辨证论治的基础上，结合辨病施治，或中西药联用，或结合中药的现代药理作用，取得了较好的疗效。王茂兴[15]采用中成药胃复春联合丽珠胃三联治疗CAG 29 例，有效率为89.70%，对照组(单用丽珠胃三联)29 例，有效率为68.90%，治疗组疗效明显优于对照组(P ＜0.05)。刘晓芳等[16]将80 例CAG 患者随机分为两组，各40 例，治疗组口服普瑞博思与果胶铋，加服中成药和胃降逆胶囊(朱砂、代赭石、木、蒲公英等)，对照组口服普瑞博思与果胶铋，结果总有效率治疗组为95.00%，对照组为85.00%，治疗组明显优于对照组(P ＜0.05)。

4.4 针灸或针灸配合中药内服疗法

不少学者研究发现，针灸在CAG 的治疗中也有较好的疗效。王立新等[17]采用针刺配合中药内服治疗CAG 48 例，取穴中脘、足三里、胃俞、内关，肝胃不和加太冲、肝俞，脾胃湿热加三阴交、阴陵泉，气滞血瘀加血海，用平补平泻法，另服中药汤剂(炙黄芪、太子参、炒白术、茯苓、麦冬、百合、黄芩、白花蛇舌草等)随证化裁。结果临床治愈9 例，显效15 例，有效16 例，无效8 例，总有效率为83.33%。孙玉霞等[18]采用针灸治疗CAG 30 例，取胃俞、中脘、内关、曲泽、足三里等穴，结果治疗组与对照组(克拉霉素、甲硝唑及维生素)总有效率分别为90.00%和75.00%，治疗组明显优于对照组(P ＜0.05)。黄发生等[19]运用中药口服与艾灸相结合的方法，将84 例CAG 患者随机分为两组，各42 例。治疗组口服健脾泻心汤(太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、广木香、砂仁、黄芪等)，另加用艾条悬灸足三里、中脘、天枢穴，每日2 次，1 个月为1 个疗程。对照组口服叶酸5 mg，每日2 次;腹胀、消化不良加用西沙必利口服，5 ～10 mg，每日3 次，丽珠得乐220 mg，每日2 次;有Hp 感染加用阿莫西林0.5 g 口服，每日3 次，甲硝唑0.4 g 口服，每日2 次，阿莫西林、甲硝唑连用2 周停药，继续服用丽珠得乐，1 个月为1 个疗程。结果治疗组显效18 例，有效21 例，无效3 例，总有效率为92.86%;对照组显效14 例，有效16 例，无效12 例，总有效率为71.43%。治疗组显著高于对照组(P ＜0.05)。

4.5 中成药

由于CAG 病程、疗程均较长，中药煎剂费时费力，患者往往依从性差。结合中医理论与临床实践，筛选出确有疗效的专方专药，制成胶囊、冲剂、片剂等中成药，便于患者接受治疗。谢守鹏等[20]用胃必灵胶囊(黄连、生鸡内金、白芨、三七、白芍、阿胶)治疗CAG 患者105 例。结果，近期临床治愈51 例(48.57% )，显效41 例(39.05%)，有效9 例(8.57%)，无效4 例(3.81%)，总有效率为96.19%;治疗后胃镜复查，胃黏膜充血、糜烂大部分消失，特别是胃黏膜白相及隆起、粗糙感改善最明显;病理活检复查，活动性炎症改善率为82.40%，肠化生改善率为75.00%，非典型性增生改善率为86.80%。谢晶日等[21]将95 例CAG 患者随机分为两组，治疗组65 例采用自拟中药复方胃灵1 号冲剂(炒白芍、沙参、陈皮、黄芪、黄芩、土茯苓、丹参、枳壳、焦山楂等)，对照组30 例采用中成药正大养胃冲剂治疗，疗程均为3 个月，观察两组患者的临床症状、治疗前后萎缩、肠上皮化生(IM)、不典型增生(ATP)及Hp 感染的变化。结果，治疗组临床总有效率为86.00%，对萎缩，IM，ATP，Hp 的有效率分别为72.30% ，66.70% ，63.80%，72.40%;对照组临床总有效率为56.00%，对萎缩，IM，ATP，Hp 的有效率分别为40.00%，36.80%，39.10%，14.30%，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。邵荣世等[22]用胃宁茶(紫苏梗、厚朴、姜半夏、炒枳壳、莪术、陈皮、吴茱萸、黄连、蒲公英等组成，每包15 g，冲服代茶饮)治疗CAG 52 例，设对照组40 例用三九胃泰治疗。结果两组患者临床症状改善有效率分别为90.40%和57.50% ，胃镜、病理检查改善总有效率分别为61.60% 和24.70%，Hp 清除率分别为51.90%和31.60%，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，治疗组疗效显著优于对照组，认为胃宁茶对腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生有一定逆转作用。朱乃刚等[23]用胃复春片治疗CAG 50 例，并设对照组48 例用胃苏颗粒治疗。3 个月后复查胃镜并评定疗效。结果治疗组痊愈24 例，显效13 例，有效9 例，无效4 例，总有效率为92.00%;对照组痊愈7 例，显效9 例，有效14 例，无效18 例，总有效率为62.50%。两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

5 结语

综上所述，中医药在运用辨证分型论治、基本方加减、中西医结合疗法、针灸疗法、中成药等治疗CAG 的临床研究中取得了丰硕的成果，显示出中医药治疗CAG 的独特优势。但目前中医药研究尚存在一些问题，如在临床观察中，对CAG 的诊断、辨证分型及疗效评估没有参照统一标准;治疗方法和药物相对弥散，缺少统一的治疗方法及方案;治疗上辨病多于辨证，个案报道、临床经验总结样本量偏少，临床效果的重复性比较低，可推广性不确定;临床研究设计不够严谨，缺少符合药品临床试验管理规范要求的临床研究方案。因此，建立统一、客观、规范的CAG 辨证分型标准，制订行之有效、可推广的CAG 治疗方法及方案，规范中医临床设计，将使中医药治疗CAG 的临床研究在理论层次及方法学领域有新的突破。另外，CAG 一般病史较长，患者依从性差，临床治愈率较低。因此，尽早筛选出高效、特效的方便剂型是今后努力的重点和难点。

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