电子喉镜下声带手术后并发声带瘢痕的预防措施

王玲 李会政 赵颖 刘莉

电子喉镜下声带手术后并发声带瘢痕的预防措施

王玲 李会政 赵颖 刘莉

目的探讨电子喉镜下声带手术后并发声带瘢痕的预防措施。方法对189例声带息肉、声带小结患者施行电子喉镜手术, 在整个围手术期采取必要的预防措施, 以防术后并发声带瘢痕。在术前做好术前准备、病因治疗、有效麻醉, 术中重视操作技巧、术后声休及药物治疗等。结果189例患者中, 34例术后并发声带瘢痕, 其中, 声门能闭合者21例, 声门闭合不全者13例, 瘢痕发生率占18.0%。并发声带瘢痕的患者中, 声门能闭合者所占比例较高, 为61.7%。结论预防电子喉镜声带手术后并发声带瘢痕非常重要, 必须引起重视, 各种针对性的预防措施应贯穿整个围手术期, 才能避免或减少声带瘢痕的发生率。

电子喉镜声带手术；声带瘢痕；预防措施

电子喉镜是一种软性内镜, 与纤维喉镜相比具有高清晰度、高分辨率、高逼真度等显著优点, 在表面麻醉下行电子喉镜声带手术现已成为声带良性肿瘤摘除的治疗手段之一。其避免了全身麻醉并发症的风险, 手术直观下进行, 操作准确, 不伤及周围组织, 患者痛苦少, 术后反应轻, 恢复快, 方便快捷[1]。但随着手术的不断进行, 发现术后声带瘢痕形成引起发音障碍是影响患者满意度的主要原因。

本文总结了近6年来施行电子喉镜声带手术189例病例特点, 统计术后声带瘢痕的发生率, 找出预防声带瘢痕形成的预防措施, 针对原因采用相应的手段, 减少了声带瘢痕的发生率, 患者的满意度得到了提高, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 189例中, 男105例, 女84例, 年龄21～77岁；声带息肉127例, 声带小结62例, 双侧病变82例。病程1个月～3年。

1.2 方法 术前0.5 h给予肌内注射适量鲁米那和阿托品,按常规用呋麻液向鼻腔黏膜表面喷雾, 收缩鼻腔黏膜使鼻腔宽大, 然后再向咽腔及鼻腔黏膜表面喷雾2%利多卡因, 麻醉3次(间隔3～5 min/次), 然后嘱患者舌头外伸用纱布包裹舌体稍向外牵拉, 向咽深部喷雾3次, 麻醉效果应达到刺激喉咽, 咽反射基本消失。本院采用日本产PENTAX. VNL-1570STK多功能型电子喉镜及电视监视系统, 让患者仰卧于床, 术者左手握镜柄, 拇指控制调节钮, 右手将电子喉镜由较宽的一侧鼻腔轻轻插入, 经鼻咽、口咽至喉部, 挑起会厌直至暴露声门。此时嘱患者平稳呼吸, 使声门自然开放, 用喉内镜专用活检钳将声带新生物摘除。如果息肉或需摘除的组织较大, 可多次反复钳取, 直到声带边缘光滑、平整。

1.3 预防措施

1.3.1 术前准备 ①术前嘱患者禁食、禁水6 h, 防止手术时出现恶心、呕吐而影响手术完成的过程。②术前30 min注射阿托品、鲁米那, 以达到镇静及抑制唾液分泌, 减少气管分泌物的作用, 以便更好的配合手术。③物品准备：检查吸引管是否通畅, 冷光源、活检钳是否灵活, 并将电子喉镜、活检钳严格消毒后使用, 并备好氧气及抢救药品。④做好心理护理, 应详细介绍电子喉镜检查及手术的过程, 耐心细致的说明手术的目的及术中不适感, 并告知患者如何做好配合等, 使患者对手术有一简单的了解。以消除患者的恐惧、焦虑心理, 使其树立信心积极的配合手术。⑤麻醉前应询问有无过敏史, 在麻醉过程中要注意观察患者的呼吸、脉搏、心率的变化, 注意有无麻醉过敏现象及麻醉是否充分, 以免声门过度活跃而影响手术效果, 并预防喉痉挛等并发症的发生。⑥严格掌握手术适应证, 以病变局限、基底部＜3 mm者为宜。

1.3.2 术前病因治疗 明确发病原因或诱发因素, 针对病因治疗。①有用声过度史, 术前禁声休息2周；②烟酒过度者,劝其戒断或尽量减少摄入量；③并发鼻腔、咽喉、气管等呼吸道感染者, 术前先行抗感染治疗, 炎症控制后再施行手术。

1.3.3 术前麻醉 麻醉须充分, 如果麻醉效果不好, 患者会出现频繁吞咽、呛咳、声门活跃, 此时行声带息肉或小结摘除时, 不仅不宜摘除干净, 且易损伤正常组织, 影响术后效果。这时应嘱患者张口深呼吸, 同时从活检钳孔注入2%利多卡因, 嘱患者发“e”音, 以加强局部黏膜麻醉, 绝大多数患者能很好配合, 顺利完成手术。

1.3.4 术中重视操作技巧 根据Bishop的“体-被覆层理论”[2], 声带瘢痕一般发生在声带的Reinke层, Reinke层的主要结构是无细胞结构的基质蛋白。与黏膜上层组成的被覆层是一个非常柔韧的结构, 这种基质蛋白不能再生, 缺乏这一层次的黏膜上皮呈现僵硬状态, 影响发声质量。声带小结、息肉、囊肿病变均未跨越Reinke层, 手术应根据病变侵犯不同的层次, 在彻底切除病变时, 避免伤及正常黏膜和其他层次结构, 减少瘢痕发生机会, 因此手术应重视操作技巧。①严格地限制在病变范围内, 避免伤及正常黏膜和其他层次结构, 减少瘢痕发生几率。②医生操作技术要熟练, 钳口要锋利, 如钳口迟钝, 则会造成黏膜撕脱, 损伤正常组织, 应及时更换。③对广基型较大息肉患者, 电子手术难度较大, 不要勉强施行, 最好采用全身麻醉下支撑喉镜手术, 减少声带的损伤。

1.3.5 术后声休及药物治疗 ①术后禁声休息2周, 有利于创伤及时愈合。②开始发声后, 瞩患者不要以耳语声说话[3], 纠正错误的发声习惯, 如不尖声喊叫、大声讲话持续时间不能过长, 改掉清嗓的习惯。③给予地塞米松5 mg/次加庆大霉素8万U的超声雾化, 2次/d, 连做5 d, 也可以给予微波治疗。

1.4 声带瘢痕评估标准 手术治疗2个月后, 门诊随访发声状况, 喉镜检查声带体征, 声带瘢痕主要有2种表现, 判断标准如下：①声音粗糙、矫饰或出现复音, 声带表面尚光滑,声门能闭合, 但双声带振动不对称, 局部振动僵硬或可见白色瘢痕区；②声音低弱, 发声不能持久、乏力, 声带局部可见白色瘢痕突起、弓形声带或声带沟, 声门闭合不全, 声时缩短。

2 结果

189例患者中, 34例术后并发声带瘢痕, 其中, 声门能闭合者21例, 声门闭合不全者13例, 瘢痕发生率占18.0%。并发声带瘢痕的患者中, 声门能闭合者所占比例较高, 为61.7%。

3 小结

本院自2007年始施行在表面麻醉下行电子喉镜声带手术, 初始阶段只重视手术的成功率, 而对患者的发声质量不够重视, 致使患者的满意度下降。随着手术的不断进行, 发现预防电子声带手术后并发声带瘢痕非常重要, 必须引起重视, 不断总结经验, 在整个围手术期综合了以上几种预防措施使术后并发声带瘢痕问题得到及时的解决和预防, 其满意度成倍增加。

[1]陈莺.两种不同方式的声带息肉手术比较.中国中西医结合耳鼻喉科杂志, 2004, 12(6):19-20.

[2]张小伯.发声纤维外科的发展与临床应用.中华耳鼻喉科杂志, 2004, 39(4):253-256.

[3]叶青, 杨毓梅, 赵舒薇, 等. 支撑喉镜声带息肉术后嗓音恢复的声学观察. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2002, 16(4):172-173.

Prevention measures for complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery

WANG Ling, LI Hui-zheng, ZHAO Ying, et al. Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dalian City Friendship Hospital, Dalian 116001, China

ObjectiveTo investigate prevention measures for complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery.MethodsA total of 189 patients with polyp of vocal cord and vocal nodules received electronic laryngoscopic vocal cord surgery. Necessary prevention measures were applied during perioperative period for preventing postoperative complicated vocal scar. It is necessary for preoperative preparation, pathogenesis treatment, effective anesthesia, intraoperative attention on operational skill, postoperative vocal rest and medication treatment.ResultsThere were 34 cases with complicated vocal scar after operation in the 189 patients. Among them, 21 cases had closed glottis and 13 cases had glottic insufficiency, with the incidence of scar as 18.0%. Patients with closed glottis accounted largely in vocal scar ones as 61.7%.ConclusionIt is important and requires attention for prevention of complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery. Various prevention measures should be provided in perioperative period to eliminate or reduce incidence of vocal scar.

Electronic laryngoscopic vocal cord surgery; Vocal scar; Prevention measures

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.076

2015-05-28]

116001 大连市友谊医院 耳鼻喉颌面头颈外科

李会政