以急腹症为首发症状的糖尿病酮症酸中毒18例临床分析

闫君义

以急腹症为首发症状的糖尿病酮症酸中毒18例临床分析

闫君义

目的总结以急腹症为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者临床特点, 提高此类疾病的认识, 早期诊断和治疗。方法回顾性分析18例急腹症的糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料, 总结临床特点、诊断要点, 分析误诊的主要原因。结果18例患者中, 误诊为急性胃肠炎6例, 急性阑尾炎4例,急性胰腺炎3例, 急性胆囊炎3例, 急性冠脉综合征1例, 腹痛待查1例。误诊时间2～24 h, 明确诊断后给予补液、稳定内环境及平稳降血糖等治疗。治愈16例, 合并脑梗死1例, 死亡1例。结论糖尿病酮症酸中毒患者临床表现不典型, 往往存在神志障碍不能明确表达, 容易误诊, 临床医师需提高认识,仔细询问病史, 全面查体, 加强血糖及动脉血气监测, 以减少误诊。

急腹症；糖尿病酮症酸中毒； 误诊

随着生活水平的提高, 糖尿病患者的发病人数日益增多,如血糖控制不佳, 往往出现糖尿病急性并发症, 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病并发症中较为严重和紧急的一个并发症, 病情进展迅速, 死亡率高, 需要紧急处理, 并且临床表现多样, 缺乏典型症状或体征, 容易误诊, 其中以急腹症表现者常见[1]。总结本院以急腹症为首发症状的糖尿病酮症酸中毒18例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例以急腹症为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者中, 男8例, 女10例；年龄34～79岁, 平均年龄(59.2±7.2)岁；＞60岁者10例。其中16例既往发现糖尿病病史, 2例为首次发现；1型糖尿病4例, 2型糖尿病14例；误诊为急性胃肠炎6例, 急性阑尾炎4例, 急性胰腺炎3例,急性胆囊炎3例, 急性冠脉综合征1例, 腹痛待查1例。误诊时间2～24 h, 其中2例合并糖尿病乳酸酸中毒, 3例合并脑血管意外。诱发因素：感染11例, 未规律服药或自行停用胰岛素4例, 自行口服中药1例, 脱水1例, 不明原因2例。早期临床表现以急腹症为主, 多为上腹痛或右下腹痛, 伴有恶心、呕吐, 烦躁甚至意识不清, 发热及腹泻等胃肠道症状。

1.2 方法 患者以急腹症为表现入院时, 给予抗感染、补液及解痉等治疗, 症状无明显缓解, 病情逐步加重, 出现持续烦躁甚至昏迷, 入院血糖均高, 为12.3～35.6 mmol/L, 平均血糖(21.3±8.6)mmol/L, 入院同时完善腹部平片及CT等影像学检查, 完善血糖、酮体、动脉血气分析、电解质及尿常规等化验检查, 追问病史, 结合患者糖尿病病史、尿酮体或血酮体阳性, 动脉血气分析提示代谢性酸中毒, 少尿及内环境紊乱等检查, 最终确诊为糖尿病酮症酸中毒。其中有2例患者按急性阑尾炎给予阑尾切除术, 术中发现阑尾无明显炎症表现；确诊后给予建立深静脉通路, 根据中心静脉压力大量补液, 积极纠正脱水, 稳定电解质及酸碱失衡, 同时祛除病因治疗。治疗过程中动态复查血糖、电解质及动脉血气, 监测心功能, 平稳降血糖。合并感染时积极控制感染。

2 结果

18例糖尿病酮症酸中毒患者中, 入院至明确诊断时间2～24 h, 所有患者经大量补液纠正脱水, 祛除病因, 控制感染, 纠正电解质酸碱平衡及平稳降血糖等治疗后, 治愈16例,合并脑梗死1例, 1例因出现心肺功能不全死亡。治愈率88.89%, 死亡率5.56%。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症, 糖尿病加重时, 胰岛素绝对缺乏, 三大物质代谢紊乱, 早期出现血酮体升高称为酮血症, 酮体中羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢物,增高会引起失代偿性酮症酸中毒, 病情进一步进展会出现神志障碍, 称糖尿病酮症酸中毒昏迷 。目前本症延误诊断和缺乏合理治疗造成死亡的情况较常见。本病常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或减量、饮食不当及各种应激反应等。糖尿病酮症注射酸中毒以急腹症为首发临床表现较常见, 常被误诊, 关于其引起腹痛的机制尚不完全明确, 有研究可能与高血糖、脱水、酸中毒、酮体及电解质紊乱有关[2]。

误诊原因分析：糖尿病酮症酸中毒临床表现多样, 缺乏典型症状体征, 有部分患者表现为腹痛等急腹症症状, 本研究的18例误诊患者中, 误诊类型分别包括急性胃肠炎6例,急性阑尾炎4例, 急性胰腺炎3例, 急性胆囊炎3例, 急性冠脉综合征1例, 腹痛待查1例, 这说明糖尿病酮症酸中毒临床表现多样, 无典型表现或特异症状。糖尿病酮症酸中毒常见的临床表现早期为疲乏、食欲减退、恶心呕吐、多尿、口干、头痛及嗜睡、呼吸深快, 后期失水严重, 尿量减少, 出现血压下降、心率增快及四肢厥冷, 晚期则出现不同程度的意识障碍。出现糖尿病酮症时患者往往出现烦躁、淡漠、神志昏迷, 不能正确对答, 给临床早期诊断造成一定困难。同时,初诊医师对糖尿病酮症酸中毒缺乏全面的认识和警惕, 当患者因各种诱因出现临床异常后, 不能第一时间考虑到本病。同时, 缺乏全面的体格检查及必要的实验室检查, 对于急腹症患者怀疑此病的患者, 应查血糖、尿常规、酮体、动脉血气、肾功能及电解质等必要的实验室检查以肯定或排除本病[3]。对于存在糖尿病基础病得患者, 入院常规检测血糖及尿常规,如果血糖较高或尿酮体阳性时, 应高度警惕本病的出现。早期诊断是决定治疗成败的关键, 所以应尽早明确诊断并积极治疗, 同时注意与其他疾病的鉴别诊断。

本研究18例误诊患者中, 明确诊断后立即给予补液, 纠正内环境紊乱等治疗, 治愈16例, 合并脑梗死1例, 1例因出现心肺功能不全死亡, 经积极治疗效果满意, 说明早期诊断并积极治疗后, 能取得满意的治疗效果。关于糖尿病酮症酸中毒的治疗, 补液是治疗的关键环节, 需尽快恢复有效的组织灌注, 前期通常使用生理盐水, 前24 h补液量可达4000～6000 ml, 当血糖下降至13.9 mmol/L时改用5%葡萄糖注射液, 补液期间密切监测血糖, 血糖下降速度一般以每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜, 纠正电解质及酸碱平衡紊乱。处理糖尿病酮症同时一定要注意同时处理诱发因素, 控制感染, 预防并发症。本研究出现的1例脑梗死合并症患者, 可能是由于前期体内缺水明显, 血液粘稠, 脑供血不足, 加上患者年龄大, 脑缺血时间长, 最终出现脑梗死合并症；另1例心功能不全患者既往有冠心病、高血压, 心脏储备功能低,后期补液时速度过快导致出现心力衰竭, 经过减慢补液速度,吸氧及强心等治疗后症状缓解。所以, 糖尿病酮症酸中毒的患者处于明显的脱水状态, 治疗同时要注意警惕脑部并发症,同时根据患者耐受情况调整补液速度, 预防补液过快导致的心功能不全。

总之, 糖尿病酮症酸中毒患者临床表现多样, 容易误诊,临床医师需提高认识, 仔细询问病史, 全面查体, 加强血糖及动脉血气监测, 以减少误诊。

[1]陆再英, 钟南山.内科学 .第7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 809-812.

[2]应静. 以急腹症为表现的糖尿病酮症酸中毒3例误诊分析. 中国实用乡村医生杂志, 2008, 15(8):31-32.

[3]姚莉, 王志红. 以急腹症为主要表现的糖尿病酮症酸中毒3例误诊分析. 安徽医学, 2004, 25(5):400.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.056

2015-05-21]

463000 驻马店市妇幼保健院外科