蛛网膜下隙出血20例内科治疗体会

李春双

蛛网膜下隙出血20例内科治疗体会

李春双

目的探讨蛛网膜下隙出血的治疗方法。方法选取20例蛛网膜下隙出血治疗临床资料进行分析。结果住院时间15～60 d, 内科保守治疗18例, 2例行侧脑室穿刺术, 治愈9例, 好转10例,死亡1例。结论对蛛网膜下隙出血患者应脱水降颅压, 防止脑疝形成, 防止再次出血, 预防或解除脑血管痉挛, 防治脑积水和低钠血症。

蛛网膜下隙出血；保守治疗；止血；再出血

蛛网膜下隙出血(SAH)是多种因素导致的颅内血管破裂,血液进入蛛网膜下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性脑血管病。一般临床所指的SAH是原发性蛛网膜下隙出血, 内科处理主要包括病因治疗、一般处理及并发症的防治［1］。选取2013年1月～2014年6月收治的蛛网膜下隙出血20例内科处理方法资料进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为本院神经内科收治的, 经头颅CT扫描和(或)腰穿证实的原发性蛛网膜下腔出血患者20例。其中男11例, 女9例；年龄23～75岁, 平均年龄54岁。病史：高血压8例, 有反复头痛症状者12例。发病原因：依次为情绪激动10例、用力大便6例、体力劳动3例、饮酒1例。头颅CT均显示环池、侧裂沟、脑沟等处不同程度高密度出血征象。

1.2 治疗方法 ①保持安静, 尽量避免搬动患者, 绝对卧床4～6周, 同时应避免情绪波动和突然用力(如咳嗽、喷嚏、用力排便等)。主要目的在于防止再出血。②对症处理, 头痛者应给予足量的止痛剂, 烦躁不安者可给予镇静药。有高血压者应控制血压, 但不宜降得过低, 保持在150～160/90～100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。有癫痫发作者, 给予抗痫药物；便秘者,给予缓泻剂；尿潴留者, 予以留置导尿管；主要目的在于防止上述因素诱发的再次出血。对有意识障碍者, 应保持呼吸道通畅；合并感染者, 需给予有效抗生素；不能进食者, 应予以鼻饲、给予足够热量, 注意保持电解质平衡, 特别是对低钠血症的纠正, 补钠速度不宜快, 以免发生脑桥中央髓鞘溶解症等。③降低颅内压, 急性期出血量大或因脑血管痉挛可致脑水肿、颅内高压症, 必须积极脱水、降颅压治疗。可选用下列药物：甘露醇：快速静脉滴注；呋塞米：静脉注射；复方甘油：缓慢静脉滴注。若伴发的脑内血肿体积较大时,应尽早手术清除血肿, 降低颅内压以抢救生命。a.防治脑积水, 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗, 给予乙酰唑胺(醋氮酰胺)等药物减少脑脊液分泌, 酌情选用甘露醇、呋塞米等。乙酰唑胺用法为：0.25～0.5 g, 口服, 2次/d。临床上,病初数日内脑室有轻中度扩大伴有轻度意识障碍及头痛加重者, 可先内科治疗, 给予减少脑脊液分泌的药物乙酰唑胺及甘露醇。如上述治疗无效, 症状恶化, 可行脑室穿刺脑脊液外引流术或脑脊液分流术。b.脑血管痉挛的防治, 高动力学治疗即扩容稀释血液, 需要在CT证实无坏死灶时应用, 动脉瘤者慎用；心功能正常, 并且有血容量、血细胞比容(红细胞压积)、中心静脉压监测手段时应用, 临床报道效果不一。钙拮抗剂在蛛网膜下隙出血后尽早采用可减少迟延性脑缺血发生或减轻其严重程度和危险性, 有学者认为它不能使已有血管痉挛恢复、无解痉作用。但能减轻血管痉挛所引起的临床症状。主要有尼莫地平能通过血脑屏障, 全身不良反应较其他钙拮抗剂小, 常用剂量为60 mg, 每4小时1次, 采用口服或者静脉滴注, 蛛网膜下隙出血发生后立即开始用药, 共21 d。另外可选用氟桂利嗪(西比灵)、桂利嗦(脑益嗪)。c.脑脊液置换疗法能迅速缓解头痛, 可减少脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连等并发症的发生。有颅压高者, 术前30 min给予200 g/L(20%)的甘露醇250 ml快速静脉滴注。方法：按常规腰椎穿刺进行, 严格无菌操作。穿刺成功后, 缓慢放出脑脊液,首次放液量不超过3～4 ml, 然后缓慢注入等量生理盐水(也可加入地塞米松5～10 mg), 去枕平卧6 h以上, 每隔3～4 d可重复1次, 视患者情况可做3～5次。

1.3 疗效标准 治愈:无遗留任何神经系统阳性体征。好转:有轻偏瘫、单瘫或脑积水表现。

2 结果

本组患者住院时间15～60 d, 内科保守治疗18例, 2例行侧脑室穿刺术, 治愈9例, 好转10例, 死亡1例。

3 讨论

原发性蛛网膜下隙出血发病率占急性脑血管病的10%,占出血性脑血管病20%, 其病因很多, 但最常见的是颅内先天性动脉瘤(AN)破裂所致, 占50%～80%, 其次是血管畸型和动脉硬化, 其他如血液病凝血功能障碍或自身免疫反应性动脉炎、脑底异常血管网症、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。

发病年龄多在30～69岁, 但是任何年龄均可发病, 女性多于男性, 常急骤起病, 有部分患者在活动时起病, 如持重、弯腰、运动、大便等。常无先兆症状。出血时患者突然头部剧痛, 老年人疼痛相对较轻, 以枕部为重, 可延及整个头部、颈肩、背腰及下肢等。半数以上患者出现不同程度的意识障碍、精神症状及全身性或局限性癫痫发作。起病初期可有血压上升, 1～2 d后恢复原有水平, 部分患者伴恶心呕吐、冷汗、呼吸改变、体温升高、血压波动。动脉瘤患者可有动眼神经麻痹症状, 发病前可有头晕、恶心、视力减退、动眼神经麻痹等先兆症状, 或短暂性的感觉及运动障碍等症状。体征有颈项强直, 在起病后1～2 d内即出现克氏征或巴氏征阳性。轻症患者只有上述体征。部分患者可有一侧锥体束征、局限性神经系统受损体征等［2］。

SAH的内科治疗目的是预防再出血和血管痉挛(CVS),利用监护手段及时发现和处理各种并发症, 防止猝死的发生。长期和显著的颅内高压能引起脑梗死或脑疝, 与重症患者的死亡直接相关, 故有效降低颅内压是其关键。SAH后心律失常和心肌缺血常见而严重, 早期给予β-受体阻滞剂治疗能减少致死性心律失常的发生。

［1］王新德.神经系统血管性疾病.北京:人民军医出版社, 2001: 170-188.

［2］高旭光.蛛网膜下腔出血的内科治疗.实用乡村医生杂志, 2001, 8(1):13-14.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.091

2014-11-13］

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