肌注双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液致过敏性休克1 例

胡利群 ，方 琴，苏 洲(贵州医科大学附属白云医院药剂科，贵阳 550058)

1 病例资料

男性患者，48 岁，因呼吸困难伴全身皮疹2 h 入院。于2 h前肌注双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液后出现呼吸困难伴全身皮肤瘙痒、皮疹，有胸闷、头昏、黑矇，无咳嗽、咳痰、胸痛、晕厥，急诊测血压( 舒张压/收缩压) 为70/40 mmHg( 1 mmHg =0.133 kPa) ，指脉血氧饱和度75%，并呈进行性下降，考虑过敏性休克，立即给予静脉滴注地塞米松10 mg，氢化可的松100 mg，肌肉注射异丙嗪25 mg，20 min 后，患者血氧饱和度上升至90%以上，血压波动于110/70 mmHg 左右，为进一步治疗，于2014 年12 月26 日收入重症监护室。患者既往史： 平素体健，40 年前于当地医院诊断为先天性心脏病( 具体不详) ，己行手术治愈，术后患者无劳累性胸闷、气促等症状。6 年前诊断为泌尿系结石，予以输液治疗( 具体不详) ，近日有肾绞痛，给予肌注双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液止痛治疗; 否认“冠心病、肾病、高血压病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史。对青霉素过敏，无食物过敏史。

入院体格检查：体温36.0 ℃，心率85 次/min，呼吸20 次/min，血压98/64 mmHg，血氧饱和度98%，体型消瘦，全身皮肤散在红色皮疹，黏膜未见黄染，双眼睑轻度水肿，神志呈嗜睡状，呼之能应，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肠鸣音存，肝脾未扪及肿大。四肢稍感冰凉、无水肿。实验室检查： 白细胞计数14.40 ×109/L，淋巴细胞百分数2.60%，单核细胞绝对值1.10 ×109/L，中性粒细胞绝对值12.80 ×109/L，中性粒细胞百分数88.80%，葡萄糖10.9 mmol/L，总蛋白48.03 g/L，肌酸激酶352.52 U/L，肌酸激酶同工酶28.84 U/L，白蛋白29.66 g/L，间接 胆红素2.59 μmol/L，钙1.87 mmol/L，磷0.38 mmol/L，丙氨酸转氨酶/天门冬氨酸转氨酶0.65，氯116.00 mmol/L，γ 谷氨酰氨基转移酶42.79 U/L，二氧化碳18.79 mmol/L;心电图示：1.窦性心率;2.不完全性右束支传导阻滞;3.T 波改变;4.右室肥大。

入院诊断：1.药物过敏性休克;2.泌尿系结石。诊疗经过：入院当日予经鼻导管及面罩交替吸氧，经鼻吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;抑制炎症反应;适当镇静、镇痛，抑酸保护胃黏膜、保护心肌功能及肝功能; 积极抗过敏治疗; 补液抗休克，加用血管活性药物维持循环稳定治疗; 维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。经上述综合治疗后，血压维持于100/80 mmHg，血氧饱和度维持于98%，嗜睡状，心率85 次/min。入院第2 日患者病情较前逐渐好转，各项生命征平稳，未感胸闷、气促及呼吸困难等不适;查体：神志清楚，精神可，全身红色皮疹消失。

2 讨论

本例患者肌肉注射双氯芬酸钠盐酸利多卡因约2 min 即出现过敏性休克，用药与不良反应的关系明确。

肾绞痛是由于肾、输尿管结石刺激尿路引起平滑肌痉挛，同时由于结石梗阻，使肾盂、输尿管内压急剧升高而产生的剧烈疼痛。

双氯芬酸钠利多卡因注射液是一种具有抗炎和止痛作用的复方制剂。双氯芬酸钠的主要作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，同时也能促进花生四烯酸与三酰甘油结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，从而间接抑制白三烯的合成。临床研究结果已证明，双氯芬酸钠是有效和安全的非甾体抗炎药。相关研究结果表明，双氯芬酸钠有舒张输尿管平滑肌的作用［1］。在肾绞痛的治疗中非甾体抗炎药的使用不断增加，某些作者推荐双氯芬酸钠为一线治疗［2］。据近期报道指出双氯芬酸钠增加动脉血栓事件风险，每年可致每1 000 例患者发生3 例主要血管事件，其中1例致死［3］。利多卡因属于局部麻醉药，具有快速止痛作用。双氯芬酸钠与利多卡因的复方制剂，不仅能提高双氯芬酸钠在溶液中的溶解性和稳定性，充分达到治疗效果，还可有效地减少注射点疼痛，减少注射部位组织损伤，增强镇痛效果。利多卡因过敏极为罕见［4］，虽较为安全，但Nancy lutwak［5］认为利多卡因在医疗机构虽频繁地应用于局部麻醉，及方便获得的各种剂型，但仍有大量的案例报道利多卡因的不良反应，包括从共济失调、复视到惊厥甚至死亡。双氯芬酸钠利多卡因注射液的说明书中不良反应提及，其过敏极少见，例如支气管痉挛，过敏的和拟过敏的机体反应，包括低血压。郑贤玉［6］曾报道肌注双氯酚酸钠利多卡因注射液过敏性休克1 例，该例患者曾经使用乙酰水杨酸类药物有过敏史。

从用药的个体差异及双氯芬酸钠、利多卡因用药存在的风险，提醒有过敏史的患者应避免再次使用此类药物，就医时要及时告知医师。尤其警醒的是医务人员不应只把注意力集中在常规作皮试的药物上，还应详细询问患者的既往史［6］。建议对门诊用药的患者，尤其是对静脉、肌注用药途径的患者，应给予更多的关注，用完药后，告知患者勿急于离开医院，适当观察，尽量避免因突发性严重不良反应而导致的医疗事件发生，且医务人员务必掌握相应的急救措施，面对紧急情况，有条不紊，积极救治，避免严重后果的发生。

［1］ Sivrikaya A，Celik F，Sivrikaya N，et al. The effect of diclofenacsodium and papaverine on isolated human ureteric smooth muscle［J］. IntUrol Nephrol，2003，35(4) ： 479-483.

［2］ 希恩.c.斯威曼.马丁代尔药物大典［M］35 版.北京： 化学工业出版社，2008：6.

［3］ 吴小艳.双氯芬酸钠增加动脉血栓事件风险［J］.药物不良反应杂志，2014，16(4) ：197.

［4］ 李瑞.药理学［M］.5 版.北京：人民卫生出版社，2003：111.

［5］ Nancy lutwake，Mary Ann Howland. Reminder of important clinical lesson：Even‘safe’medications need to be administered with care.BMJ Case Rep.2013;2013： bcr2012006204.Published online 2013 Jan 2.doi：10.1136/bcr-2012-006204.

［6］ 郑贤玉，郑桂月，赵桂珍.肌注双氯酚酸钠利多卡因注射液过敏性休克1 例护理体会［J］. 世界最新医学信息文摘，2014，14(25) ：350.