肿瘤专科医院药品精细化管理与药学服务模式的探讨Δ

李国辉 ，陈 伟，戴媛媛，杨谨成，张远远，闫加庆(中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021)

随着肿瘤发病率的不断攀升，抗肿瘤药物的发展日新月异。目前，肿瘤的药物治疗多采用联合用药的综合治疗模式［1］，用药的品种数不断增加。肿瘤专科医院的药品以“麻”“精”“放”和化疗药为主，具有毒性大、安全范围窄、价格昂贵等特点，从药品采购到临床使用的每个环节不当都会引起药物不良反应、医疗纠纷甚至危及生命的风险，因此，在肿瘤专科医院引入药品的精细化管理模式是非常必要的。精细化管理起源于日本，是企业管理的一种文化、一种理念，是精和细两个管理点的融合，是职业意识和责任意识的具体体现。实行药品精细化管理，强化药学技术服务意识和责任意识，对加强医院药学的学科建设，提高医院药学管理水平和药学服务水平，推动医院全面协调和可持续发展具有重要意义。

为患者提供药学服务是药学工作者的职责，也是药师自身价值的体现。1987 年在美国药学院校协会年会上，美国Hepler 教授首次提出药学服务( pharmaceutical care) 的概念［2］，认为“在未来的20 年中，药师应在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力”。之后的1990 年，Hepler 教授又与Strand 教授一起明确了药学服务的定义［3］，其核心内容与当前对于药学服务的定义一致，药师应用药学专业知识提供与药物使用有关的服务，改善患者的治疗效果，最终提高患者的生活质量。

我国在90 年代初引入了药学服务的概念，经过一段时间的发展，取得了一定的成绩。进入21 世纪，我国迎来了药学服务蓬勃的高速发展时期，由于我国人口结构一路“变老”，2014 年底，中国的老年人口数量达到2.12 亿人，成为世界上第一个老年人口破2 亿的国家，到2020 年预计我国60 岁以上的老年人口将达到2.45 亿［4］。老龄化社会对于医药的需求迅速攀升，同时肿瘤的发病率和死亡率均居众病之首，为肿瘤药学服务带来了新的机遇和挑战。另外，随着“三医( 医疗、医药、医保) 改革”的不断深入，迫使医院药学从供应型向服务型转变，给药学服务提出了新的要求。另外，国家也在政策上给予了医院药学更多的支持和鼓励。2011 年，卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理规定》中指出： “药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”［5］。2005 年，卫生部科教司在北京召开临床药师培养工作会议确定开展临床药师培训试点工作。政策的制定，让药学服务工作有法可依、有章可循，极大的促进了药学服务的发展。目前，药学服务模式已由传统的以药品为中心转移到以患者为中心，提供个体化、全程化的药学服务是现代药学服务的主要任务。对于肿瘤专科医院而言，优化药学服务模式尤为重要。由于恶性肿瘤和抗肿瘤药物的特殊性，联合用药是目前肿瘤药物治疗的主要手段，联合用药的目的是增效减毒，但联合用药不当也会增加安全性方面的风险。此外，由于化疗药物治疗窗窄、安全范围小，其血药浓度的微小变化都可能不但达不到预期的治疗效果，反而会增加不良反应的风险，为此用药剂量、用药时间、用药顺序、疗程和依从性等都直接关乎到肿瘤治疗的成败。因此，引入精细化管理理念，优化肿瘤专科医院的药学服务模式、提升药学服务水平，对提高肿瘤治疗的有效性和安全性具有重要的现实意义。药品的精细化管理不仅仅体现在药品本身，同时还体现在人员、流程、信息和药学服务模式等其他方面，只有将其有机地结合起来，才能更好地为临床提供优质的药学服务。

1 在人员管理方面，分层次配备及培训药师

药学人员是承担药学技术服务的主体，培养建设一支知识结构合理、职责明确的现代化的药学服务团队是为临床提供药学服务的前提。树立全员全程化药学服务理念，无论是药库、药房、静脉配置还是临床药学室等，都是为医患提供药学服务的小单元，在临床药师资源短缺的情况下，每个小单元都承担着临床药师的部分职责和药学服务工作，为此将药学人员按职称、学历和专业的不同合理分配到不同的班组，细化不同层次药师的职责，使每个班组人员的知识结构基本相同，人员结构更加合理，充分发挥每个人员的专业特长，同时在每个班组配备责任药师，协助班组长做好临床药学服务工作，以满足为临床提供优质药学服务的需求。在药师培训方面实行“以老带新”、分层次的培养模式［6］，对新入院的药师进行岗前培训，包括药事法规、岗位职责、工作流程及相关业务知识;对年轻药师根据肿瘤专科特色进行全科药师培养，授课内容根据年度计划侧重点循序渐进，不断完善知识结构，促进年轻药师的成长，为临床提供优质的药学服务奠定基础。

2 实行分级分类按标识管理的原则，实现药品管理精细化、流程化

由于肿瘤专科医院的用药特点，绝大多数药品均为高危药品和贵重药品，如麻精药品、细胞毒类药品、激素和靶向药物等，高危药品的分级管理模式可以提升用药安全管理水平［7］。为此采取集中管理、分级分类按标识定位管理的原则，提示药师注意药品类别、处方剂量规格、不良反应及注意事项;提示临床医师和护士药品管理类别和管理等级。对于抗菌药物，毒、麻、精、放药品严格按照国家政策法规要求管理，既能达到管理符合相关规定，又能满足临床需求，同时提供相关药学服务。由于肿瘤专科医院的特殊性，高危药品品种多，使用频率高，所以高危药品管理是重中之重，为了解决高危药品品种多的问题，对其实行按A、B、C 三级管理的原则，建立临床药学组和各个药房联动机制，实时调整高危药品目录，完善高危药品标识、优化管理流程，建立合理使用、破损等相关管理制度及应急预案，确保临床用药安全。对基数药的管理，实行信息化管理模式，在医院信息系统中构建辐射各个药房及病区的基数药品信息平台，使药房及病区均能看到全院的药品基数( 数量、批号) 情况，方便管理及临床用药。此外，药品的精细化管理还体现在环节( 流程) 管理上，任何药品从进院到临床使用都要经过很多环节，如何实现各环节的质量控制，实现保质保量无误对接，是药品精细化管理的重中之重。为此，完善药品管理制度、明确岗位职责、优化工作流程、制定标准操作规程，使每个环节都实现流程化、标准化，使药品管理更加规范，药学服务更加精细。在加强药品质量控制方面，肿瘤专科医院药学部门应建立质量管理组织，根据专科特色定期由质量控制小组成员对药库、药房和病区的药品进行检查，对存在的问题以联系信的形式反馈到各组和临床科室，督促问题的整改和落实，对近效期和破损药品及其他不合格药品进行及时更换或清退，保证临床用药安全、有效。

3 树立全员临床药师化的理念，为临床提供全方位的精细化药学服务模式

目前，由于我国临床药师制起步较晚，临床药师的数量远远不能满足临床的需求，为适应新医改的要求，树立全员临床药师化的理念，可提高药师的药学服务意识和服务水平，逐步完成由药品供应型向药学服务型转变，促进临床合理用药。

3.1 以临床数据为依据，加快肿瘤专科医院药学人才培养，专职和兼职临床药师并举

肿瘤专科医院不同于综合医院，其药品均以毒、麻、精、放和细胞毒类、靶向药品为主，提供精细化的药学服务尤为重要。通过定期对临床数据进行分析，明确临床急需解决的问题，可以有针对性的从药师中选拔和培养肿瘤专科医院特色临床药师，依据个人特点和临床需要让每个药师均承担部分临床药师的角色，让兼职临床药师成为肿瘤医院的特色药师。设立临床药学组织机构，建立健全临床药师制度和临床药师工作制度，明确临床药师和兼职临床药师职责。药师参与查房、医嘱审核、用药教育和药学会诊等工作，为临床医师提供药品信息和药品遴选建议，对患者进行药品用法、用量，不良反应的预防和处理教育，对重点病人实施用药监护并书写药历。此外，编写药品目录、处方集和药讯，为医师进行新药介绍和合理用药方面的培训，为临床提供药学信息服务。

3.2 构建临床药学大数据中心，开展基于大数据分析的智能化药品临床应用精细化管理

在临床药师严重短缺的情况下，仅仅依靠传统的药学服务模式，无法顾及到每位高危患者和每个高危药品，因此如何高效率精细化的提供药学服务，来保证大量高危药品、高危患者药品使用的安全性和有效性，成为肿瘤专科医院亟待解决的问题。为此，肿瘤专科医院应建立临床药学大数据中心，在标准化药学服务的基础上，通过数学模型和智能化算法，建立有针对性的精细化药学服务新模式。对药品临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析和评估。同时，开展信息化的临床用药监测评价和超常预警，以此为基础，实施全面和专项相结合的处方点评与干预。每月对门、急诊处方，住院医嘱，抗菌药物处方，麻精药物处方及靶向药物处方进行点评，对存在问题的处方以联系信的方式反馈各科并在院周会通报。通过处方点评，提高处方的合格率，保证临床用药的安全、合理、规范。

3.3 点、线、面相结合的精细化药学服务

精细化药品临床应用管理，将实现在以临床药学大数据为基础的，智能化处理为辅助的临床药师工作模式，从而完成药学服务，点( 重点药品、重点治疗时段、重点问题) 、线( 高危患者和高危药品的全程服务) 、面( 标准化全方位的药学服务)三者的有机结合，形成精细化药学服务的新模式。

3.4 主动开展患者用药教育，构建用药教育信息平台，方便患者用药咨询

用药依从性已成为影响临床肿瘤治疗效果的关键因素［8］，我院针对患者咨询较多的问题，制作患者用药教育宣传资料，如癌性疼痛药物用药教育手册、靶向药不良反应处理办法等宣传材料，建立QQ 群和微信群为患者进行合理用药知识的宣传和普及，保证患者安全、合理的使用药物。

4 制度建设和标准操作流程精细化

目前各个医院大部分都建立了各种科室的制度和标准操作流程文件，并且取得了较好的效果［9-12］。这些文件的制定往往是各个科室、各个小组按照日常工作方法和程序分别撰写，然后加以汇总整理。这种粗放型的制度和标准操作流程建立方法，往往缺乏对文件制定方法的考量，各科室的制度，各组的标准流程往往形成文件“孤岛”，并没有形成有机联系的统一整体，无法形成无缝对接。

精细化制度和标准操作流程建设，主要是基于文件体系的制定，从源头开始确定文件制定的规范和目录，分别使用药品、设备设施、事件处理、文件、人员五大主体为线索的验证方法对文件体系进行精细化验证，从而保证文件体系的完整和无缝对接。

通过精细化管理的实施，药学人员的岗位职责得到明确，各项制度更加完善，工作流程更加优化，工作效率显著提高，团队意识得到增强，患者满意度显著升高。各种药品的分级、分类管理得到规范，药品标识统一，药品质量安全得到加强，切实有效的保障了临床用药的安全性。通过优化临床药学服务模式，处方合格率和抗菌药物处方合格率均有所上升，抗菌药物使用更加合理，超说明书用药现象得到规范，用药咨询的渠道更加畅通，患者用药教育的宣传更加多样化，药学服务的质量和水平大大提高，保证了临床用药的规范、合理。这为在肿瘤专科医院开展药品精细化管理和优化药学服务模式提供了经验。

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