鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔临床分析

时 纳

鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔临床分析

时 纳

目的 分析鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔原因, 并制订相应的处理措施。方法 回顾性分析10例鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔患者的临床资料, 分析继发鼻中隔穿孔的原因, 并采取针对性处理措施。结果 2例患者术中见鼻中隔前段有小穿孔, 采取Ⅰ期黏骨膜瓣减张移位缝合修补术；8例患者未穿孔者术后取填塞物见穿孔, 经6个月后行鼻中隔穿孔修补术, 术后随访至今, 尚无复发。结论 鼻中隔穿孔是鼻窦内窥镜手术常见并发症, 在明确鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔原因后, 需加强术前检查, 提高手术操作熟练性, 术后有效处理, 以此预防鼻中隔穿孔的发生。

鼻窦内窥镜手术；鼻中隔穿孔；原因；处理

鼻窦内窥镜手术是目前咽喉鼻科常用术式, 其损伤小、出血少, 可保留患者鼻腔生理功能, 效果显著。且与传统手术相比, 鼻窦内窥镜手术术野开阔、清晰、操作准确, 其应用价值显著。但鼻窦内窥镜手术的实施, 其术后并发症发生率也显著提高, 尤其是鼻中隔穿孔, 鼻中隔由两层黏骨膜夹盖着软骨或骨构成, 通常在受到外伤、手术、鼻腔长期理化刺激等, 会出现穿孔现象［1］, 通常鼻中隔穿孔较为少见, 但危害性大。现作者以10例患者为例, 分析鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔原因, 并采取相应的处理措施, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2010年4月～2014年7月期间收治的鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔患者10例, 与耳鼻咽喉科学会中鼻窦炎鼻息肉诊断标准相符［2］；男7例, 女3例；年龄25～70岁, 平均年龄(48.6±10.6)岁；患者参与研究时, 均知情并签署了研究同意书。

1.2 手术方法 患者均行鼻窦内窥镜手术；按照Messerklinger术式完成鼻窦手术, 患者术前均行鼻窦CT及鼻内镜检查, 常规使用抗生素, 全身应用皮质类固醇激素。

1.3 临床表现 患者术前用药, 上颌窦内无脓性分泌物, 术中鼻腔创面渗血明显, 取出软骨修整后置入袋中。术后3 d取出膨胀海绵后鼻中隔左侧切口缝线脱落, 左侧黏骨膜后缩,切口软骨裸露, 黏膜渗血、糜烂, 以明胶海绵保护；换药期间见术腔鼻窦有脓性分泌物及血痂, 软骨裸露面缩小, 软骨片刺破区穿孔约2 mm×3 mm；术后14 d复诊鼻中隔左侧面前部见灰白色薄伪膜, 约3 mm×4 mm穿孔, 穿孔边缘黏膜圆钝。术后1个月复诊, 鼻中隔左侧面前部原软骨裸露区见新鲜黏膜, 穿孔未扩大。

2 结果

10例鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔患者, 2例患者术中见鼻中隔前段有小穿孔, 采取Ⅰ期黏骨膜瓣减张移位缝合修补术；8例患者术后未穿孔者术后取填塞物见穿孔, 经6个月后行鼻中隔穿孔修补术, 术后随访至今, 尚无复发。

3 讨论

鼻内窥镜手术的发展以及应用, 在很大程度上提高了手术治疗效果, 但鼻内窥镜手术术野小, 位置深, 若不合理操作及局部解剖结构不了解等, 都会导致并发症的发生。鼻中隔穿孔是鼻内窥镜手术较为严重的并发症, 其发生率较低,但鼻内窥镜手术的普遍应用, 使鼻中隔穿孔发生率随之提高,对患者的恢复产生严重干扰。通常患者在继发鼻中隔穿孔后,治疗较为困难, 危害性大。因此在处理鼻中隔穿孔时, 应以术前预防为主。而为了预防鼻中隔穿孔的发生, 需先掌握鼻内窥镜继发鼻中隔穿孔的原因, 然后采取针对性处理措施。

鼻内窥镜手术继发鼻中隔穿孔原因：首先术腔填塞纱条过紧或填塞纱条时间过长, 压迫鼻中黏膜出现缺血、坏死甚至穿孔；其次鼻中隔黏膜损伤或感染, 术中医师操作不仔细或缺乏充分术前准备, 易损伤黏骨膜, 术后取出填塞物时,通常先行取出鼻中隔凹面侧的填塞物, 改变双侧压力, 使黏膜被刺破发生穿孔［3］。通常鼻中隔黏膜感染, 其抵抗力降低,鼻腔长时间使用血管收缩剂, 会导致鼻中隔黏膜下纤维增生,血供障碍, 导致鼻中隔黏膜感染, 发生穿孔。再次器械操作反复, 手术操作期间, 鼻腔需要承受手术器械反复进出操作,反复摩擦鼻甲前份及鼻中隔前下份, 而造成损伤, 致鼻中隔穿孔；在操作期间损伤鼻中隔中动脉, 导致鼻中隔组织损伤,坏死而出现穿孔。另外相关研究表明, 在鼻内窥镜手术实施中, 鼻内镜手术中光、热会损伤鼻腔黏膜及黏膜纤毛, 连续照射使其功能抵抗力降低, 诱发感染或损伤, 导致鼻中隔穿孔。最后患者鼻窦炎病情程度严重, 术前未予以控制和处理,术后未及时治疗, 未及时处理术腔, 在干痂形成予以钳除时会损伤鼻中隔黏膜；术后没有及时分离反应性鼻甲肿胀与鼻中隔或窦腔, 造成鼻黏膜进一步损伤而出现术腔粘连、鼻中隔穿孔。

处理措施：①术前需加强患者术前检查准确, 操作者应掌握患者病情及合并病症, 认真查阅CT片, 稳定患者生命体征, 控制疾病进展, 术中仔细操作, 尽量减少手术时间, 避免损伤鼻中隔黏膜, 术后应根据患者实际情况使用糖皮质激素,以免对身体造成损伤。术前仔细检查, 鼻中隔偏曲尖锐棘突者, 黏膜菲薄, 术中时刻准备颞肌筋膜修补术, 术中若出现穿孔, 应立即修补。同时操作者需熟悉鼻腔解剖结构, 操作准确、娴熟, 以免对鼻中隔黏膜或血管造成损伤。②术后使用填塞物时, 应合理使用, 膨胀海绵应合理使用, 控制膨胀程度, 维持压力恒定；一般可在术后48 h内部分取出填塞物或在术后72 h全部取出填塞物, 尽量减少填塞物填塞时间,减少填塞物压迫时间；填塞物填塞力度适宜, 不宜过紧, 以免影响血供。③患者在切除鼻中隔软骨后, 术后注意采取填纱条有效保护鼻腔中隔面, 填压纱条应内向外叠形, 以免对鼻中隔面造成损伤；术中操作轻柔、缓慢根据由外向内逐层抽取油纱条。④术后根据患者个体合理使用血管收缩剂, 以免对鼻中隔血供造成影响。⑤若患者穿孔初期鼻腔黏膜伴结痂、糜烂, 术前需仔细清理鼻腔分泌物结痂, 以抗生素溶液冲洗鼻腔, 积极处理, 待鼻腔黏膜健康后才可手术。

综上所述, 鼻中隔穿孔是鼻窦内窥镜手术常见并发症,在明确鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔原因后, 需加强术前检查, 提高手术操作熟练性, 术后有效处理, 以此预防鼻中隔穿孔的发生。

［1］ 张玉兰.鼻内镜下应用带蒂中鼻甲黏膜瓣修补脑脊液鼻漏.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21(5):236.

［2］ 王智勇.鼻窦内窥镜手术继发鼻中隔穿孔6例分析.重庆医学, 2010, 39(3):341.

［3］ 洪晓林.鼻内窥镜术后鼻中隔穿孔原因分析.贵州医药, 2012, 36(3):265.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.044

2015-03-13］

463300 河南省汝南县人民医院耳鼻喉科