试论表证疼痛多营分

●左彬荣 乐毅敏

1 表证的定义

所谓“表”是与里相对的一个概念，也是指躯体较浅的皮肤、肌肉、腠理、经络等统称，表证是指疾病病变部位偏肌表，病情较轻，临床十分常见，但历代医家对表证的论述都缺乏一个较为全面系统的认识，肖相如［1］认为只有寒邪才能束缚卫气，他邪不能束缚卫气，特别是热邪不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”。普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医诊断学》对表证的定义为:“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正(卫)气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。”其实表证的范围很广，从病位来说，六经皆有表证，非太阳经独有;从病因来说:六淫都可犯表，非独寒邪;虽然有一份恶寒多有一份表证，但并不是说有恶寒就一定是表证，如肠痈，胆结石合并胆道感染等发病时恶寒也非常明显。对于表证的认识可从认识寒邪犯表开始，寒邪犯表作用于体表，其症多表现为:恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌质红苔薄，脉浮。我们认识清楚寒邪犯表所出现症状的机理，对我们临床选方用药、药物加减会很有指导意义，这时该助卫发汗就助卫发汗，该通营就通营，那么身体受凉后恶寒身疼的机制是什么，可先从营分的认识开始。

2 营分的认识

卫气营血之名始见于《内经》。汉代张仲景又将其引入《伤寒杂病论》，开创了在外感病领域辨证的先河。清代医家叶天士在继承历代医家学术思想的基础上，结合自己的临床经验，创立了卫气营血辨证论治体系。叶天士《温热论》有云:“卫之后方言气，营之后方言血……入营尤可透热转气。”指出了卫气营血的四个阶段的传变规律，营分认为是血分的浅层，而《伤寒论》在外感病论治时营卫主表，气血主里。针对这个问题，江西中医泰斗姚荷生先生曾从病因、病位、病机三位一体、寒温沟通的高度提出了温病犯营也有表证，并与伤寒犯营遥相呼应的学术见解［2］。不管是伤寒还是温病的卫气营血均来源于人体的水谷精微，共同维持着人体的生命活动，《灵枢·营卫生会篇》有云:“何气为营?何气为卫?……人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气;清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。《素问·痹论》说:“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营气来源于机体化生的水谷精微，出于中焦，行于经脉中，濡养四肢百骸。人体的物质都来源于水谷精微，为何疼痛多在营?

3 论疼痛多在营

疼痛是很多疾病的一种伴随症状，虽然导致疼痛的机理甚多，但总离不开“不荣则痛，不通欲通则痛”，不通不是疼痛产生的直接机理，其直接机理是邪正相争，如冠心病某一段动脉狭窄，人体正气就会对抗导致动脉狭窄的病因，邪正相争就会疼痛，寒犯机体卫气营血会导致各自不同的临床表现。

寒犯卫分多恶寒，卫气行止则恶寒，《金匮要略·水气病篇》第9条“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”这里关键的几个字是“弦则卫气不行则恶寒”，就是说寒邪凝营可稍有点怕冷，但不会像卫气郁闭那样的恶寒较甚，甚至覆衣加被都不能缓解。肺合皮毛，卫气出于上焦，温煦皮肤肌腠。所以产生畏寒与恶寒症状的机理在于卫气的循行功能正常与否［3］。寒犯气分多表现:咳嗽、气喘、喷嚏、鼻塞。寒犯营多疼痛，《金匮要略·水气病篇》第4条:“……身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节……”黄汗就是入营分，与黄疸郁热在里一样，故疼痛与营分关系大，且《伤寒杂病论》中的全身皮肤有点麻木不仁的周痹，是营滞、营瘀的一个重要的证据，故其多表现为痛。而血分多表现为里证。

我们先从麻黄汤和三拗汤的鉴别来谈谈痛多在营，三拗汤出自《太平惠民和剂局方·卷二》:“三拗汤治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出;或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短。甘草(不炙)，麻黄(不去根、节)，杏仁(不去皮、尖)。”三拗汤所治为外感风寒之邪，以致毛窍闭塞，肺气不宣，病位在肺。［4］其发病开始多表现为鼻塞、流鼻涕，接着就咳，很快就喘，咳是气往上逆，喘更是气往上逆，这一系列都是气分的病变。而《伤寒论》第35条的麻黄汤:“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤证虽然也有咳喘，但全身疼痛的症状非常明显，而三拗汤疼痛的症状少见，麻黄主入气分，桂枝虽然也入气分，但以压倒性的优势主入营分，三拗汤与麻黄汤的主要区别在于全身的痛与不痛，而三拗汤没有桂枝，故伤寒表证的疼痛，尤其是骨节痛、腰痛，其主要机理是寒凝营阴。

《金匮要略·水气病篇》第30条有云:“……阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁;……”这里的阳主要指卫，阴主要指营，《伤寒论》第12条可据“脉阳浮而阴弱，阳浮则热自发，阴弱者汗自出，瑟瑟恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”其阴阳主要指营卫，一个桂枝汤不太可能涉及到肾阴肾阳。

临床事实说明，在宣通卫阳之前若只利水消肿，结果通利了水道，但阳气仍不通，且水仍可以阻遏卫阳，因卫阳的不宣通，致使津液不流通，停聚在体表形成的水气，一受外寒，进而体表的津液凝而为水，治疗时我们必须在宣通卫阳的基础上行水，否则阳气不通就会留下恶寒。而阴前通则痹不仁，这个骨节痛不能光利水，要在温通营气的基础上去利水，如果只懂得利水，就会留下阴气不通痹而不仁，所以治疗时要用温通药解决营滞、营瘀，再行利水。所以恶寒多涉卫分，疼痛多在营分。

4 六淫营分疼痛的特点

风邪:易上受，故其疼痛以上部为主，多出现头晕头痛，头项强痛;风性数变，其疼痛多呈游走性;风性主动，其疼痛多为抽痛;其症多伴有瘙痒，风为百病之长，六淫之首，风邪往往多夹杂他邪而致病等。寒邪:寒为阴邪，寒性凝滞，易使气血凝结运行不畅，其疼痛多为全身性的，以项背明显;寒性收引，易敛气机而挛急作痛;其伴症有:恶寒发热，无汗，腹冷痛等。湿邪:湿性重浊，其疼痛多为重痛，甚至首如裹，且多固定不移，湿滞经络关节，多表现为肌肤麻木不仁，关节疼痛重着或屈伸不利，因湿性黏滞，故其病程多较缠绵难愈。其伴症有:身体困重，四肢酸楚，小便浑浊，大便溏泄等。燥邪:燥是以消耗津液为主，一般头不痛，风燥可以有点头昏，但不痛，若燥伤到了阴血，那就是里证(表证多不太伤阴)，伤及营阴就会出现头部微微的昏痛。其伴症有:口鼻干燥，咽干口渴，皮肤干涩，痰难咯，大便干涩不畅等。暑邪:暑邪致病有明显的季节性，暑易挟湿，其痛也多为一种困重感。暑热证非单纯的阳证、热证、实证，而常伴有气虚、阴伤的证候［5］。其伴症有:发热、汗出热不退、心烦口渴，甚至突然昏倒等。火邪:“温为热之渐，火为热之极”，火性炎上，其疼痛以头面部多见，如目赤肿痛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，且疼痛多较剧烈，表现为重痛、刺痛、灼痛、剧痛等;火热易生风动血，故其易出血和抽痛;火邪易致阳性疮痈，故临床易多表现为红肿热痛。其伴症有:高热恶热，口渴欲饮，神昏，皮肤发斑。

［1］肖相如.《伤寒论》表证的相关理论及其临床意义［J］.河南中医，2007，06:1 －3.

［2］刘英锋，黄利兴，占 玮.寒温沟通论营分(上)——历史的回顾［J］.中华中医药杂志，2010，07:976 －979.

［3］沈宏春，罗永兵，王浩中，等.辨识畏寒与恶寒病机的关键是卫气［J］.南京中医药大学学报，2013，02:109 －110.

［4］范欣生.三拗汤方证与应用探讨［J］.安徽中医学院学报，2006，06:1 －3.

［5］林国盟.论疼痛的病因病机及临床意义［D］.山东中医药大学，2012.