小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤的临床应用

●张兰凤周文泉

周文泉教授是全国中医老年病医疗中心学术带头人、博士研究生导师，中央保健委员会中央保健会诊专家、中国药膳研究会会长、世界中医药学会联合会老年病专业委员会(筹)会长、中国中西医结合学会养生学及康复医学专业委员会主任委员，从事中医、中西医结合临床科研及教学工作50余年，治学严谨，学验俱丰，临证擅常治疗中医内科杂证。小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤是周文泉老师临床治疗阴阳失和类疾病的常用方，用其调和阴阳，代表了周老师“调整为主，以致中和”学术思想的一个分支。调整理论含义较广、较深，调和阴阳即是调整理论中的一小部分。临床周老师用调和阴阳的方法治疗多汗症、失眠、心悸、恐惧、易感冒、绝经前后诸多不适者等一系列属阴阳失和、气机失畅的病症，使阴阳调和而以上诸病症得愈;也把此方作为复杂病情的真相揭露者，即探路方，用于诸多症状混杂、表里寒热虚实并见、一时难以划清主次的患者，用后即可显现疾病真相，寒热虚实可辨，主次可分，成为治疗复杂疾病的开路方。跟随周老师学习，亲见以上诸多情况，几经临床检验，每每获效。因此，将小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤的临床应用总结如下。

1 阴阳调和论

阴阳调和是人体自然健康的内在动力，也是中医养生治病的目标所在。从中医的整体恒动观讲，阴阳是在不断的运动变化中，而且，只有运动过程中阴阳的互根、互用、互相转化，使气机的升降出入按照一定的规律进行周而复始的循环，才能保持机体处于协调与平和的状态。《云笈七签》卷九十三《阴阳五行论》［1］曰:“阴潜阳内，阳伏阴中，阴得阳蒸故能上升，阳得阴制故能下降。阳蒸阴以息气，阴凝阳以澄精。”阴中有阳，故主降之阴可以上升;由于阳中有阴，故主升之阳亦可下降，以致二者在升降运动中交感而调和［2］。又有《素问·生气通天论》说:“阴者，藏精而起急也;阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾。并乃狂，阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血乃从。如是则内外调和，邪不能害。耳目聪明，气立如故。”这里指出阴阳失和所导致的结果，进一步指出圣人调和阴阳，使阴阳和谐，从而筋脉和同、骨髓坚固、气血条畅，进而使内外调和，邪气不能侵害，与《素问·至真要大论》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”同理。

阴阳在运动转化过程中某一环节出现问题，则可出现阴阳失和的表现，然而人体又有强大的自我调节能力，使自身回归并稳定于阴阳调和的状态。这种自我调节过程即“阴阳自和”过程［2］，也是正气与邪气斗争的过程。张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》［3］就提出阴阳自和:“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”由于阴阳自和是人体自身的机制，疾病即有自愈趋势，治疗就不要仅着眼于症状的纠正，而要以阴阳自和为枢机，调理阴阳促其自和，使机体恢复阴平阳秘的健康状态。清代李冠仙在《知医必辨》中谓:“善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气”。因此，在阴阳失和时，调和阴阳，促进阴阳自和，其症状自然消失。

临床周老师善于应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调治阴阳失和者。此阴阳失和，是阴阳协调方面失和，表现为多汗症、失眠、易感冒、恐惧、心悸等。对于多汗症，《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗”，《景岳全书》:“汗发于阴而出于阳。此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”，因此，汗出异常与阴阳失和、营卫失调相关。对于失眠，《灵枢·口问篇》说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。这种阴阳盛衰主导睡眠和觉醒的机制，是由人体阳气入里出表的运动来决定。而阳气指的就是卫气，《灵枢·营卫生会》曰:“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。卫气运行于阳经而醒觉，运行于阴经及五脏而产生睡眠。如果卫气主动运行受到影响，引起机体阴阳失和，就会产生失眠。对于寒热不调，易感冒者，《素问·生气通天论》说:“阴者，藏精而起急也;阳者，卫外而为固也。……如是则内外调和，邪不能害。耳目聪明，气立如故。”阴阳失和，卫外不固，而受邪之所害，即易于感冒。至于恐惧者，其道理相同，阴阳失和，气机失畅，阳气卫外不固，阴精不能内舍心神，则心神不能内守，心神不宁，恐惧不安。心悸者，常常伴有汗出异常，寒热不调，也为阴阳失和，汗为心之液，心阴不足，心悸不安。更有更年期综合症患者，往往心悸、汗出、烦热、或时冷，急躁、肩背筋骨疼痛，失眠，多梦，多种症状同时存在，为明显的阴阳失和表现。

2 小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳法

小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤是由小柴胡汤加生龙骨、生牡蛎加浮小麦组成，其中大枣重用10枚，生龙牡各30g，浮小麦30g。

2.1 小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤有调和阴阳、畅达气机之作用

小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤是由小柴胡汤加生龙骨、生牡蛎合甘麦大枣汤组成。其中小柴胡汤以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热，柴胡、黄芩又可疏利肝胆，清解少阳经腑之邪热。肝虚则肝气不疏，柴胡可疏散肝气，胆郁则可清胆利胆，肝胆居于胁，而主出入，肝胆疏利，则气机出入通达，开阖正常。半夏和胃止呕，能开能降，助柴胡之透达以散邪气，且半夏气味俱薄，能升能降，沉而降，阴中之阳也，辛厚苦轻，阳中之阴也。升则通阳，降则归阴，协调脏腑，交合阴阳。方中人参、大枣、甘草温补脾气，使脾气健，中气立，中焦升降之枢纽稳固，脾胃之气机升降有序。小柴胡汤以充实的中焦之气为转运枢纽，横开枢机，使肝胆之气机出入通达，纵调升降，脾胃之气升降有序，五脏六腑之气血调达，则阴阳和，阴阳和则精神内守。该升则升，该降则降，五脏安和，六腑通畅，阴阳平和，气血条畅。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也［4］。

2.2 小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤有养心安神、止汗、重镇安神、安魂定魄、敛汗之作用

2.2.1 养心宁神、止汗 小柴胡汤中人参、大枣、甘草可健脾益气，是“调脾胃以安养心神”之法。李东垣在《脾胃论》有“安养心神调治脾胃论”［5］。其中曰“《灵兰秘典论》云:心者君主之官，神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气……善治斯疾者，惟在调和脾胃，……盖胃中元气得舒伸故也。”如是，则脾胃坚实，心神方得以安养宁静。甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，由甘草、小麦，大枣组成，有养心安神、和中缓急、补脾益气等功效。适用于脏躁，以精神恍惚、常悲伤欲哭不能自主、睡眠不实、言行失常、哈欠频作、舌红苔少等为主症。周师在处方时重用大枣10枚，有重要的作用，其归脾、胃经，具有补脾胃、益气血、安心神、调营卫、和药性之作用。周师用浮小麦30克，入心经，甘凉，有清心热、养心安神、止汗之作用。

2.2.2 重镇安神，安魂定魄、敛汗

龙骨为古代多种大型哺乳动物的骨骼化石，质体沉重，粘涩，功专平肝潜阳，镇惊安神，敛汗固精。牡蛎:咸、涩，微寒，具有重镇安神，敛阴潜阳，软坚化痰，收敛固涩之功。二药伍用，益阴潜阳，重镇安神，敛汗。张锡纯云:“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄，精神自足，虚弱自愈也，是龙骨、牡蛎，故为补魂魄精神之妙药也。”［6］龙骨属阳，入心肝肾三经，以心藏神、肝藏魄、肾藏精与志，用之安魂魄而定神志，牡蛎属阴，入肾经，益阴潜阳，二者合用，使魂魄安定，心神不乱。二者均可敛汗，用于自汗盗汗者。

临证运用小柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗不同的临床表现时可以发挥其不同的作用。柴胡、生龙骨行其阳道;黄芩泻其阴;生牡蛎入阴潜阳;人参、大枣、甘草益气护脾胃守正中，使阴阳平衡，各行其道;浮小麦清心热、养心阴，除心烦止汗;生龙骨、生牡蛎重镇安神、敛汗。该方整体上调和阴阳，畅达气机，敛汗、安神、定魂魄。从而使气机得畅，脾胃升降正常，五脏安和，阴阳协调，汗出得止，心神得安，魂魄得宁。因而用于阴阳失和之多汗、失眠、恐惧、心悸、寒热不调等病症。

3 病案举例

3.1 多汗症案 靳某，女，62岁，出汗、怕冷，穿衣多，盖被多，晨4、5点醒来就烘热出汗，白天也出汗，身上湿，后背凉，舌干，大便不成形，每日3～4次，易上火，易感冒。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。辨证为阴阳失调，气虚多汗。处方:柴胡15g，黄芩12g，半夏 10g，炙甘草 10g，党参30g，大枣10枚，生龙牡各30g，浮小麦30g，黄精 20g，炒白术 12g，防风12g，麻黄根 30g，生地 15g，白芍15g，合欢皮30g。复诊:服药14剂后出汗明显减少，腰痛，双下肢乏力，晨起烘热也明显减轻，口干、口渴减轻，有少量痰，小便色黄，不畅，大便正常，夜寐一般。舌淡红，边有齿痕，苔白微腻，脉细。辨证为阴阳失调。处方:柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，炙甘草 10g，太子参 30g，大枣10枚，生龙牡各 30g，浮小麦30g，黄芪 30g，炒白术 12g，防风10g，麻黄根 30g，狗脊 15g，石楠藤15g，合欢皮30g。

按 本案患者，烘热出汗，舌干，易上火，为内有热，热化燥伤津，热迫津外泄，阳气随之外泄，因而出现出汗后怕冷，后背凉之阳虚不固症状;大便不成形，为中焦阳气耗散不足所致。此为阴阳失和，寒热不调之证。因此，初诊应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳。以柴胡、黄芩引邪热外出，并半夏、党参、大枣、甘草调和脾胃气机之升降，使津液得布散;生龙牡、浮小麦、麻黄根敛汗;因舌干、易上火，故用玉屏风散固表时将黄芪易为黄精;以生地清热生津，白芍敛阴合营，合欢皮为安神之品［7］。全方调和阴阳，使邪热外散，阳气得固，津液得布，因而复诊时，晨起烘热也明显减轻，口干、口渴减轻，大便正常，唯小便不畅，腿痛，继续应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤，黄精易为黄芪，去生地、白芍，而加狗脊、石楠藤补肝肾通经络治腿痛。用后病情基本得愈。

3.2 易感冒案 李某，女，61岁，反复感冒，20多天感冒1次，头晕，口干，全身发紧，后背痛，纳食可，大便不调，怕冷，晨起口苦、口粘，不愿饮凉水，夜寐差。舌质暗，苔薄黄，脉弦。辨证为阴阳失和，气机失调。处方:柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，炙甘草10g，党参30g，大枣10枚，生龙牡各 30g，浮小麦 30g，黄芪30g，防风 10g，炒白术 12g，合欢皮30g。复诊:服药7剂后好转，精神转佳，全身发紧消失，食欲好，有饥饿感，二便正常，已不觉疲乏，夜寐好转，后背痛已缓解。舌质暗，苔根黄微腻，脉细。处方:柴胡15g，黄芩12g，半夏 10g，炙甘草 10g，党参30g，大枣10枚，生龙牡各30g，浮小麦30g，黄芪 30g，炒白术 12g，知母12g，川芎 12g，陈皮 12g，合欢皮30g。

按 本案患者反复感冒、全身发紧、后背疼痛、怕冷为外邪束表，营卫失和，气机不畅，表虚;其头晕、口苦、口干、口粘符合“口苦、咽干、目眩”之邪在少阳证;少阳有热，不愿饮凉水、大便不调为中焦有寒，升清降浊失常。因此，辨证为阴阳失和。初诊应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳，加玉屏风散益气固表。复诊时，邪气散，阴阳调和，因而全身发紧消失，食欲好，有饥饿感，二便正常，已不觉疲乏，夜寐好转，后背痛解。故继续应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳，加知母清热生津、川芎活血行气祛风，陈皮健脾巩固疗效。

3.3 恐惧 马某，女，59岁，眠差，到晚上恐惧、害怕，不敢独处，易惊醒，纳食可，口不干、不渴，二便可，时感心慌。舌尖红，苔薄黄，脉细。辨证为阴阳失调。处方:小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。药用:柴胡15g，黄芩 12g，半夏 10g，炙甘草10g，党参 30g，大枣 10枚，生龙牡各 30g，浮小麦 30g，酸枣仁20g，柏子仁 15g，远志 12g，茯神15g，珍珠母 15g，石菖蒲 12g，合欢皮30g。服药7剂后复诊，诉恐惧、害怕感消失，可以独处，夜寐好转，未再惊醒。

按 本案从患者恐惧、害怕、心慌以及舌尖红、苔薄黄辨析，为邪热扰心、阴阳失和、阴不藏而阳不守导致的心神不宁。应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳，引邪热外出;并炙甘草、党参、大枣建中补气扶正;生龙牡安魂定魄，;小麦养心阴清热;加酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、珍珠母、石菖蒲安神定志。药证合拍，故7剂而愈。

3.4 失眠案 陈某，女，74岁，近2～3周睡眠差，现连续3天睡不着，精神差，乏力，口干，大便干，夜尿频，每晚5～6次，腰酸，纳食可，手足颤抖。舌质淡，有齿痕，苔薄黄微腻，脉细。辨证为阴阳失和。处方:柴胡 15g，黄芩 12g，半夏 10g，炙甘草10g，北沙参 15g，大枣 10 枚，生龙牡各 30g，浮小麦 30g，酸枣仁20g，柏子仁 15g，茯神 12g，远志12g，全蝎 10g，僵蚕 12g，合欢皮30g。复诊:上方服用1个月复诊，面色较前有光泽，精神好转，较前有力，夜寐改善，大便好转，小便也可，次数稍多，纳食可，手足颤抖偶有。舌质淡红，苔薄白。脉细。辨证为阴阳失和，肝肾不足。处方:柴胡15g，黄芩 12g，半夏 10g，炙甘草10g，大枣10枚，生龙牡各30g，浮小麦 30g，白芍 15g，桂枝 10g，全蝎10g，僵蚕 12g，党参 30g，黄精 15g，合欢皮30g。

按 本案患者失眠、乏力、口干、大便干、小便频为气机不调，是津液不布，阴阳失和，阳不入阴而失眠。初诊应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳，调畅气机;再加酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、合欢皮养心安神定志;全蝎、僵蚕为熄风药物，这里用于兼治患者手足颤抖。患者因年高，行动不便，就诊困难，服用本方一个月后才来复诊。复诊时患者阴阳调和，气机通畅，故而面色较前有光泽，精神好转，身体较前有力，夜寐改善，大便好转，小便尚可次数稍多，纳食可，手足颤抖偶有。故继续应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加白芍、桂枝调和营卫以巩固疗效。

3.5 围绝经期、绝经后诸多症状案

于某，女，50岁，心烦，盗汗，口干，口中浊味，咽干，大便可，夜寐差，易醒，能睡着，不怕冷，晚上燥热，不欲饮水，阵阵烘热汗出，闹心，胃中不适。既往有高血压病史，刻诊血压150/100mmHg。辨证为阴阳失和，肝热上扰。处方:柴胡15g，黄芩12g，法半夏10g，炙甘草10g，党参30g，大枣10枚，生龙牡30g，浮小麦 30g，知母 12g，生石膏 30g，白豆蔻12g，薏苡仁12g，杏仁12g，合欢皮30g。复诊:服药7剂后患者心烦、出汗明显好转，夜寐好转，胃中不适好转，燥热减轻，纳食好转，精神明显好转，心中踏实很多。处方:柴胡15g，黄芩12g，法半夏10g，炙甘草10g，党参30g，大枣10枚，生龙牡30g，浮小麦30g，知母12g，珍珠母 15g，柏子仁 15g，合欢皮30g。

按 本案患者为50岁围绝经期女性患者，其症状较多，包括出汗、失眠、烘热、心烦，口干，口中浊味，咽干，不欲饮水，胃中不适，总属阴阳失和。根据其口中浊味，不欲饮水，胃中不适，考虑兼有湿热中阻。因此，应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤调和阴阳，疏肝清热，并加三仁汤、生石膏、知母清热化湿，助畅通三焦气机。复诊时症状明显好转，继续应用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加知母、珍珠母、柏子仁、合欢皮清热养心安神。

3.6 心悸案［8］张某，女76岁，阵发性心悸反复发作2年，生气着急时感心中停跳，咽喉不适，咯痰则舒，怕冷怕热，出汗较多，食欲一般，胃中有气，嗳气频频，每日打嗝数十至数百，得嗳气则舒，睡眠时好时坏，口干口渴。大便有时急迫，小便可。舌质嫩红，舌苔薄白，口唇色暗，脉细。既往有冠心病心律失常病史10年，1年前行冠状动脉支架植入术。辨证为心气不足，阴阳失和。处方:柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，炙甘草 10g，太子参 30g，大枣10枚，生龙牡各30g，浮小麦30g，麦冬12g，五味子 10g，桃仁 15g，远志12g，甘松 12g，苦参 12g，合欢皮30g。复诊:服药14剂后心悸明显减轻，胃中有气上冲感明显减轻，仍嗳气，恶食生冷，纳食一般，小便有尿不尽感，大便溏，夜寐一般。舌质红，舌苔薄白，脉细。辨证为脾肾两虚。处方:党参30g，炒白术12g，茯苓12g，川楝子 12g，小茴香 10g，合欢皮30g，广木香12g，吴茱萸6g，仙茅12g，仙灵脾 12g，细辛 3g，熟地12g，山萸肉12g，白芍15g。

按 本案患者以心悸为主症，但从其伴随症状如咽中不适、寒热不调、出汗、口干、睡眠不调可看出其心悸属阴阳失和。因此，应用小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加生脉散益气养阴;加桃仁活血、远志、合欢皮安神定志;甘松、苦参则是从药理作用方面考虑用以治疗心律失常。用药后，阴阳失调之怕冷怕热症状消失，出汗不明显，心悸明显减轻，胃气失和也明显减轻，唯恶食生冷、小便有尿不尽感、大便溏，此为脾肾两虚之证，故复诊时以健脾温肾之品调节脾肾。

［1］薛公忱.中医文化溯源［M］南京:南京出版社，1993:86.

［2］薛公忱.简析阴阳调和的思想内涵［J］.南京中医学院学报，1992，8(4):206－208.

［3］陈振相，宋贵美.中医十大经典全录［M］.北京:学苑出版社，1995:338.

［4］吴鞠通著，李玉清，孔长征，曹金虎，王中琳校注.温病条辨［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:97.

［5］李东垣著，靳国印校注.脾胃论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:43.

［6］张锡纯著.医学衷中参西录［M］.山西:山西科学技术出版社，2009:224.

［7］雷载权主编.中药学［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:255.

［8］张 晋，刘 方.周文泉老年病临证经验集［M］.北京:科学出版社，2011:263－264.