鞍区生殖细胞肿瘤的临床分析（附38例报告）

方陆雄俞磊彭四维朱明华徐飞漆松涛

·论 著·

鞍区生殖细胞肿瘤的临床分析（附38例报告）

方陆雄*俞磊*彭四维*朱明华△徐飞*漆松涛*

目的总结鞍区生殖细胞肿瘤的临床特点，并为提高诊治水平提供参考和建议。方法对38例鞍区生殖细胞肿瘤的临床资料和随访结果进行回顾性分析。结果男23例，女15例。年龄7～30岁，平均（15.2± 6.1）岁。平均病史约12.6个月。尿崩发生率89.5%，视力改变占60.5%。血浆肿瘤标志物增高14例。24例为生殖细胞瘤，14例为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。2例死于手术后相关并发症，4例死于肿瘤进展，后者均为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。余患者存在不同程度的内分泌功能不全及生长发育障碍。结论鞍区生殖细胞肿瘤临床特性不明显，如肿瘤标志物正常，确诊多较困难。鞍区肿瘤并非完全是生殖细胞瘤，需依据病理亚型进行分层治疗。

鞍区 生殖细胞瘤 生殖细胞肿瘤

鞍区生殖细胞肿瘤（germ cell tumors,GCTs）约占颅内GCTs的20%～30%，好发于儿童和青少年。受发病率低、诊断困难等因素的影响，至今，有关鞍区GCTs的大宗报道并不多。本文对2004年1月至2014年10月我院38例鞍区GCTs患者的临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料38例均为在南方医院住院治疗的患者，包括鞍区单灶性肿瘤和以鞍区为原发部位的多灶性肿瘤患者。排除标准：最大病灶不在鞍区的多灶性肿瘤患者，以及前期曾在外院进行过治疗的患者。男23例，女15例，男女之比1.5: 1.0。年龄7～30岁，平均（15.2±6.1）岁。年龄分布情况为：6～10岁10例，11～15岁13例，16～20岁7例，21～25岁4例，26～30岁4例。病史1个月至8年，平均约12.6个月。就诊原因为：多饮多尿22例，头痛、头昏伴呕吐8例，视力下降7例，一侧肢体无力1例。入院检查：34例有尿崩表现，23例有视力、视野改变，8例有颅高压征象，4例伴有中枢性发热。

1.2 辅助检查36例患者进行了血浆GCTs标志物检测，其中，35例在治疗前，1例在手术后进行。随后，血浆标志物水平在正常范围的患者中,14例进行了脑脊液肿瘤标志物检测。GCTs标志物检测指标主要为β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP）。31例患者还进行了垂体前叶功能检测。所有患者均进行了头部CT及MRI检查，9例同时进行了脊髓MRI检查。

1.3 确诊方法本组患者经下列方法之一确诊：①肿瘤组织学检查，共12例，10例开颅手术、1例内镜下经蝶手术、1例内镜下经颅活检获取肿瘤标本；②依据GCTs肿瘤标志物检测结果，11例；③诊断性放化疗的结果，13例，包括诊断性放疗3例、诊断性化疗10例[1,2]；④依据X-刀治疗后肿瘤快速反应的结果，2例。

1.4 治疗方法手术治疗11例，包括前纵裂入路8例，额颞入路2例，经蝶入路1例。肿瘤全切除6例，大部分切除5例。1例术后因严重下丘脑功能障碍死亡，1例术后颅内出血致昏迷因而未再针对肿瘤进行治疗。另有2例确诊后放弃进一步治疗。余34例均进行了放疗，放疗方式为：全中枢神经系统＋肿瘤灶局部追量放疗30例，全脑＋肿瘤灶局部追量放疗2例，全中枢神经系统放疗2例。9例患者放疗后进行了辅助化疗，是否实施化疗主要依据肿瘤病理类型、患者放疗后身体状况，特别是骨髓功能抑制程度、以及患者意愿确定。化疗方式：生殖细胞瘤患者7例，采用顺铂+依托泊苷方案，非生殖细胞瘤性GCTs2例，采用顺铂+依托泊苷＋博来霉素方案。依据患者反应程度和身体状况，分别实施2～4个周期。

2 结果

2.1 影像学检查结果肿瘤位于鞍上37例，位于鞍内并向一侧海绵窦侵犯1例。肿瘤最大径0.6～5.5cm，鞍上肿瘤较小时，可见中心部位位于垂体柄上段，形态规则，肿瘤较大时，则形态多欠规则，并可沿三脑室壁生长，或突向三脑室内。CT上，生殖细胞瘤多表现为略高密度，边界基本清楚，4例有瘤内散在小钙化，均无囊变、坏死。非生殖细胞瘤性GCTs可有囊变或钙化，但囊变多较小，囊变或钙化均位于瘤内。MRI上，生殖细胞瘤边界清楚，信号多较均匀，在T1上略低信号，T2上高信号，强化明显，肿瘤较大时，则强化欠均匀。非生殖细胞瘤性GCTs影像差异较大，5例类同生殖细胞瘤，7例肿瘤多种信号混杂，易与颅咽管瘤相混淆，但囊变较小，位于瘤内，强化更加明显。

2.2 垂体前叶功能监测结果进行了检测的31例患者中，28例存在一项或多项血浆垂体前叶激素水平低下，以黄体生成素或卵泡刺激素降低最为常见。24例同时存在泌乳素轻度增高，提示垂体柄或下丘脑功能障碍。

2.3 肿瘤标志物检测结果进行了GCTs标志物检测的36例患者中，血浆标志物水平正常22例，β-HCG和AFP均增高4例，仅β-HCG增高6例，仅AFP增高4例。14例血浆标志物正常的患者中，8例脑脊液β-HCG轻度增高，为6.4～21.8mIU/mL，而AFP均在正常水平。

2.4 肿瘤病理构成单灶性肿瘤29例、多灶性肿瘤9例。综合手术后组织学检查结果、肿瘤标志物检测结果和肿瘤对放、化疗反应情况，本组肿瘤的病理构成为：生殖细胞瘤24例，非生殖细胞瘤性GCTs14例。14例非生殖细胞瘤性GCTs中，成熟畸胎瘤1例、未成熟畸胎瘤1例、绒毛膜癌1例，含5种基本亚型的混合性肿瘤1例，其余10例肿瘤标志物水平均明显增高，提示为含有绒毛膜癌、或内胚窦瘤、或未成熟畸胎瘤的肿瘤。

2.5 治疗及随访结果本组采用门诊就诊系统检索、影像检查系统检索，结合电话访问、查询等方式随访。最长随访时间10年，最短1个月。死亡6例，其中2例死于手术相关并发症，4例死于肿瘤进展，后者均为非生殖细胞瘤性GCTs。放弃治疗或失随访5例。其余27例病情稳定，肿瘤无进展，但大多存在不同程度内分泌功能不全及生长发育障碍。

3 讨论

鞍区是颅内GCTs第二好发部位，仅次于松果体区，但与松果体区GCTs比较，鞍区GCTs的诊断更为困难，延误诊断、延误治疗的情况时有发生，因此，有必要进一步提高对其临床特性的认识[3,4]。

总体上，颅内GCTs有男性好发的倾向，其中，松果体区GCTs男女发病率的差别尤为明显，患者多为男性。至于鞍区GCTs，是否也存在男女发病率的差异及差异程度如何，文献报道的结果并不完全一致。宫剑等报道了鞍区生殖细胞瘤23例，其男女之比为1：2[5]。而国外数据库统计的结果则显示鞍区GCTs以男性更为多见[6]。本组男女患者的比例为1.5:1，结果与数据库统计的结果基本一致，证明鞍区GCTs也好发于男性，但男性好发的倾向远不如松果体区的明显。

如同颅内其他部位的GCTs，鞍区GCTs也主要发生于儿童和青少年，本组的发病高峰期为11～20岁，值得注意的是，本组没有5岁以下和30岁以上的患者，提示5岁以下或30岁以上的鞍区肿瘤患者，GCTs的可能性很小，不应成为首要考虑的诊断。

鞍区GCTs多起源于垂体柄，并向下丘脑、三脑室侧壁方向侵润生长，肿瘤较大时可压迫视交叉。患者早期最主要的症状是多饮，多尿，但多饮、多尿的表现可先于影像学表现，患者常会因此被诊断为特发性尿崩症[7]。入院检查发现约60%的患者有视力、视野的改变，但因视力下降、视野缺损而就诊的比例较低。内分泌检查大部分患者有一项或多项垂体前叶功能不足，部分患儿性征发育，或生长发育迟缓，但多被忽视。儿童和青少年鞍区肿瘤类型较多，除GCTs外，还有颅咽管瘤、胶质瘤、朗格罕氏组织细胞增生症等，而GCTs并不是鞍区常见的肿瘤[8]。因此，鞍区GCTs患者的病史多较长，延迟诊断，甚至误诊的情况并非少见，应引起重视。对儿童、青少年尿崩患者、发育迟缓患者、视力下降无法纠正的患者，应警惕鞍区GCTs的可能[7]。除详细的影象学检查外，还应该进行血浆、脑脊液肿瘤标志物检测。如肿瘤标志物增高，基本可确诊[9]。如肿瘤标志物无异常，则应争取组织学检查。但有时因病变很小，肿瘤仅限于垂体柄，活检难度大，风险高，实施困难，在这种情况下，可考虑诊断性放疗、或诊断性化疗[1,2]。

依据WHO中枢神经系统肿瘤分类方法，GCTs包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌五种亚型，以及由两种或两种以上亚型构成的混合性肿瘤。临床上从治疗的角度考虑，把GCTs分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性GCTs两大类，两者的治疗方案、治疗强度不同，预后也有明显差异。本组随访期内死亡的患者均为非生殖细胞瘤性GCTs，是为例证。既往认为，鞍区GCTs多为生殖细胞瘤，但本组肿瘤病理构成分析的结果不支持这种观点。38例中，生殖细胞瘤24例，占63.2%，非生殖细胞瘤性GCTs14例，占36.8%。14例非生殖细胞瘤性GCTs中，既有单一病理亚型的肿瘤，如绒毛膜癌、成熟畸胎瘤等，也有混合性肿瘤，甚至有同时包含所有5种亚型的混合性肿瘤。结果说明，在病理亚型构成比例和混合性肿瘤所占比例上，鞍区GCTs与其他部位的GCTs无明显差异，而并非都是单纯的生殖细胞瘤，提示在制定治疗方案前，明确病理诊断非常重要[10]。如无法获得组织学检查标本，则应更加仔细地研究各种临床资料，特别是影像学表现，以及血浆、脑脊液肿瘤标志物检测结果[9]。如把非生殖细胞瘤性GCTs按生殖细胞瘤治疗，则存在治疗不充分的缺陷[11]。

鞍区GCTs的治疗结果与肿瘤病理亚型有密切的关系，目前，联合应用放疗、化疗及手术，非生殖细胞瘤性GCTs的5年生存率有明显的提高，进一步改善治疗效果、降低复发率是今后临床努力的方向[12]。经规范的放疗，或联合化疗，生殖细胞瘤预后良好，但仍存在包括尿崩在内的内分泌功能不全以及生长发育障碍等难题，为提高患者的生活质量，需与内分泌科医生协作，给予患者充分的激素替代治疗[13,14]。

[1]邱晓光,罗世祺,马振宇,等.28例基底节区生殖细胞瘤诊断性放疗的评价[J].中华神经外科杂志,2006,22（5）:290-292.

[2]方陆雄,徐书翔,朱明华,等.诊断性化疗在颅内生殖细胞瘤诊治中的应用[J].中华神经外科杂志,2013,29(10):984-986.

[3]Sethi RV,Marino R,Niemierko A,et al.Delayed diagnosis in chil⁃dren with intracranial germ cell tumors[J].J Pediatr,2013,163(5): 1448-1453.

[4]Phi JH,Kim SK,Lee YA,et al.Latency of intracranial germ cell tumors and diagnosis delay[J].Childs Nerv Syst,2013,29(10): 1871-1881.

[5]宫剑,甲戈,张玉琪,等.鞍区生殖细胞瘤的早期诊断及综合治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(6):245-247.

[6]Goodwin TL,Sainani K,Fisher PG.Incidence patterns of central nervous system germ cell tumors:a SEER Study[J].J Pediatr He⁃matol Oncol,2009,31(8):541-544.

[7]Jorsal T,Rørth M.Intracranial germ cell tumours.A review with special reference to endocrine manifestations[J].Acta Oncol, 2012,51(1):3-9.

[8]Varan A,Atas E,Aydın B,et al.Evaluation of patients with intra⁃cranial tumors and central diabetes insipidus[J].Pediatr Hematol Oncol,2013,30(7):668-673.

[9]Qaddoumi I,Sane M,Li S,et al.Diagnostic utility and correlation of tumor markers in the serum and cerebrospinal fluid of chil⁃dren with intracranial germ cell tumors[J].Childs Nerv Syst,2012, 28(7):1017-1024.

[10]Makino K,Nakamura H,Yano S,et al.Incidence of primary cen⁃tral nervous system germ cell tumors in childhood:a regional sur⁃vey in Kumamoto prefecture in southern Japan[J].Pediatr Neuro⁃surg,2013,49(3):155-158.

[11]Aizer AA,Sethi RV,Hedley-Whyte ET,et al.Bifocal intracranial tumors of nongerminomatous germ cell etiology:diagnostic and therapeutic implications[J].Neuro Oncol,2013,15(7):955-960.

[12]Kim JW,Kim WC,Cho JH,et al.A multimodal approach includ⁃ing craniospinal irradiation improves the treatment outcome of high-risk intracranial nongerminomatous germ cell tumors[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(3):625-631.

[13]Kanamori M,Kumabe T,Saito R,et al.Optimal treatment strategy for intracranial germ cell tumors:a single institution analysis[J]. J Neurosurg Pediatr,2009,4(6):506-514.

[14]Aslan IR,Cheung CC.Early and late endocrine effects in pediat⁃ric central nervous system diseases[J].J Pediatr Rehabil Med, 2014,7(4):281-294.

R651

A

2015-01-22）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.009

* 南方医科大学南方医院神经外科（广州510515）

△ 广东省第二人民医院神经外科