针药并施治疗陈旧性苯中毒性视神经萎缩1例
2015-01-23王冠群张洪星
王冠群张洪星
针药并施治疗陈旧性苯中毒性视神经萎缩1例
王冠群1张洪星2
针药并施;苯中毒;视神经萎缩
张某,女性,45岁。患者于2004年4月单位装修后在室内工作休息48 h,继而出现头晕头痛,双眼刺痛、视物易疲劳、眼前出现黑点、畏光不适伴流泪等症状,当地两家省级医院怀疑中毒,专科检查视力0.5、0.6,眼底视盘轻度水肿,余正常。生化检查:外周血细胞总数增高,血液检查苯含量、尿酚、尿葡萄糖醛酸增高,未明确诊断,予以对症处理和相关支持治疗(服腺苷钴胺片、复方脑活素、B族维生素、谷维素等)。2年间病情逐渐加重,自觉视力下降,并伴有视野缺损,转诊北京某眼科医院,进一步专科检查,确诊为“苯中毒性视神经萎缩”,并予口服胞磷胆碱钠胶囊、甲钴胺片等治疗,效果不甚理想。后视力逐渐下降,视野缺损逐渐加重,近2年来未系统治疗,视力下降尤其明显,为求中西医结合系统治疗,于2014年6月16日收入我院中医眼科病房。主诉:头晕头痛,双眼胀痛,伴视力明显下降2年,眼部检查:视力右眼0.12,左眼0.3,矫正后无明显提高。双眼外眼(-),角膜清,前房(-),瞳孔圆,直径3.5 mm,直接光反射迟钝,晶状体透明。双眼底可见视盘边界欠清,色稍淡,无水肿,杯盘比=0.3,视网膜血管走行可,黄斑中心反光隐见。图形视觉诱发电位:双眼在各空间频率P100波潜伏期大致正常,振幅无明显降低;闪光视觉诱发电位:双眼P2波振幅无明显降低。双眼视野向心性缩小,鼻侧尤甚。体格检查:体温36.7℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压105/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清,精神可,饮食、睡眠及二便正常,舌质红,苔少,脉弦,体重自发病以来无明显增减。
中医诊断:双眼青盲,脾肾阳虚证;西医诊断:双眼视神经萎缩。辨证分析:该患者久病虚羸,脾肾阳虚,不能运化水谷精微以上荣头目及温煦肢体。目失温养,玄府渐闭,阳虚火衰,神光遂没,故目无所见。治疗当以健脾益肾、通络明目为法,故用八味地黄汤合归脾汤加减,以助生化之源,又能滋阴养血。处方:熟地黄15 g、炒白术9 g、炙甘草6 g、茯神10 g、枸杞子15 g、炒山药15 g、牡丹皮9 g、车前子15 g、山茱萸9 g、桃仁9 g、红花9 g、当归10 g、丹参10 g、肉桂3 g。针刺(交替选穴):百会(补)、睛明(补)、四白(补)、丝竹空(泻)、合谷(补)、扶突(补)、人迎(补)、血海(补)、足三里(补)、三阴交(补)、光明(补),每周治疗5次。4周后自觉视物较前清晰,检查视力右眼0.15,左眼0.4,矫正后无明显提高。前方加减:熟地黄20 g、炒白术10 g、炙甘草6 g、茯神10 g、枸杞子15 g、炒山药15 g、牡丹皮9 g、车前子15 g、桃仁10 g、当归12 g、丹参10 g、肉桂3 g、冬瓜皮6 g、炒薏苡仁12 g。针刺治疗同前。治疗2个半月后,视力觉明显改善,视力右眼0.2,左眼0.5,矫正后无明显提高。眼部疼痛明显减轻,胀感消失,头疼亦减轻。
讨论
苯属一种芳香族烃,是从石油中提炼出来的无色有机溶剂。目前工业上已经不再广泛使用纯苯,但工业生产原料中,有用含苯的有机溶剂作橡胶、树脂、油漆和黏胶的溶剂或稀释剂,偶尔还用作机械五金工件的去污剂。忽视工作环境的通风以及个人防护可增加苯中毒的机会,若短时间内吸入大量苯蒸气可致急性中毒,引起造血系统多种功能障碍〔1〕。而且高浓度苯蒸气对眼、咽及呼吸道黏膜有刺激作用,急性中毒可引起眼睑红肿,球结膜充血、水肿,角膜溃疡,亦可引起球后视神经炎、视神经萎缩〔2〕。
本病例发生于单位装修后,使用的油漆中可能含有大量苯等有害物质,加之室内通风不畅,工作人员缺乏自我保护意识,没有任何防护措施,长时间在苯蒸气浓度很高的环境下工作,导致急性苯中毒。苯具脂溶性,大量吸入易透过血脑屏障吸附于神经细胞表面,抑制神经细胞的氧化还原反应,使三磷酸腺苷(ATP)合成减少,引起视神经及周围神经营养代谢障碍〔2〕。苯对造血功能亦有影响,可导致视神经缺血、缺氧性循环和代谢障碍,产生视神经损害〔3〕。苯中毒性视神经病变早期表现为视盘炎或球后视神经炎,视力下降,视野向心性缩小,晚期出现视神经萎缩。本文病例苯中毒后已有10年,视力呈进行性下降,提示苯中毒造成视神经损害是永久性的,且随时间推移,视力有逐渐下降趋势。
苯中毒性视神经萎缩属于中医青盲范畴,结合患者病史、舌脉等,我们考虑其病机为久病虚羸,脾肾阳虚,不能运化水谷精微以上荣头目及温煦肢体,目失温养,玄府渐闭,阳虚火衰,神光遂没,故目无所见。治疗以健脾益肾、通络明目为法,用八味地黄汤合归脾汤加减,既可助生化之源,又能滋阴养血。方中熟地黄补肾填精,山药滋肾补脾,二者为君;山茱萸酸敛涩精,白术、茯神益气健脾,枸杞子滋补肝肾、益精明目为臣;当归养血活血,桃仁、红花化瘀行血,牡丹皮、丹参清热凉血,丹参、茯神亦可安神,车前子清肝明目,肉桂温经通脉、引火归原,炙甘草补脾益气、调和诸药,为佐使。配合针刺调畅经气,可更好地发挥濡养目力的功效。
本文患者发病后双眼视力逐渐下降,西医予营养神经等治疗未见改善,经辨证用药配合针刺后视力提高,提示我们临床遇到苯中毒类视神经损伤的患者不要轻言放弃,采用辨证指导下的针药治疗或可取得一定效果。
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R774.6+3
B
1002-4379(2015)04-0306-02
10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.024
1北京中医药大学第一临床医学院,北京100700 2济南市第二人民医院中医眼科,济南250001
张洪星,E-mail:drzhanghongxing@163.com