肩痛相关治疗的国外临床研究现状

刘燕 付清楠 杨博峰 石广霞 刘存志

1.天津中医药大学，天津300193；2.北京中医医院，北京100010

肩痛相关治疗的国外临床研究现状

刘燕1付清楠2杨博峰2石广霞2刘存志2

1.天津中医药大学，天津300193；2.北京中医医院，北京100010

肩痛是一种临床常见症状，严重影响患者生活质量。目前治疗肩痛的方法较多，但缺乏循证医学证据说明哪种疗法治疗肩痛疗效最佳。本文将近年来国外针对肩痛相关治疗的临床研究进行综述，从方法学角度，分析了国外研究的设计特点，为肩痛治疗方案的优化和深入研究提供依据。

肩痛；治疗方法；临床研究

肩袖疾病、滑囊炎、肩峰下撞击综合征、肌腱钙化、肩周炎等疾病均可出现肩痛表现为肩部疼痛，肩关节活动障碍[1-2]，特别是患臂外展、外旋、后伸时受到明显限制，日久可见肩部肌肉萎缩、粘连，属于中医学“痹证”范围。肩痛的患病率为7%～26%[3]。中医认为其病因是感受风寒、气血阻滞，不通则痛。目前肩痛的治疗方法有多种，如推拿、功能锻炼、药物、针灸、理疗、穴位及关节腔内注射及手术等，本文将近年来国外针对肩痛相关治疗的研究进展进行综述，旨在为临床治疗提供参考。

1 药物注射

关节内注射类固醇治疗粘连性关节炎的使用是一种最常见的治疗方法，糖皮质激素用于关节内注射的类型、剂量、有效性和持续时间没有报道，缺乏高质量的研究，医生选择类固醇的类型和剂量多根据他们的经验、成本和可用性，而不是科学证据[4]。Yoon等[4]以粘连性关节囊炎患者为研究对象，采用类固醇注射治疗，将受试者分为高剂量组、低剂量组和安慰剂组，通过12周的随访发现，低剂量和高剂量组均能改善肩关节活动功能，缓解疼痛，但两组之间无明显差异，提示类固醇注射治疗能有效缓解肩痛[2]。Crawshaw等[5]纳入232例肩痛患者进行疗效评价研究，发现与单纯个体化锻炼推拿治疗比较，在此基础上给予肩峰下注射皮质类固醇治疗后1周和6周，肩关节疼痛和活动障碍程度均明显缓解，但长期的疗效两组之间无显著差异。虽然药物注射可以缓解关节内的炎症，迅速缓解疼痛症状改善功能提高患者的生活质量，辅以功能锻炼进一步改善关节活动范围，使用中剂量、有效时间还需进一步研究。

2 物理治疗

理疗是肩痛保守治疗首推荐的方法，肩痛中有三分之一的患者接受理疗，它是一种相对低成本有效的方法[6]。通过低频脉冲电流可以降低神经的兴奋性，提高痛阈，使肩关节周围软组织放松，缓解粘连，从而增加关节活动度，并改善局部血液循环，发挥消炎镇痛作用。在新西兰，6周以上肩部不适患者推荐应用物理疗法[7]。Galasso等[8]采用体外冲击波治疗肩袖肌腱非钙化患者20例，发现短期内体外冲击波能够改善肩痛患者非钙化的岗上肌附着点病变。Ebenbichler等[9]纳入肌腱钙化患者63例，与对照组相比，超声波疗法6周后钙化明显改善，但在9个月后两组之间无明显差异，提示短期超声治疗能够减轻钙化。Cadogan等[10]采用X线透视检查引导下注入1%盐酸利多卡因，辅助治疗208例持续性非创伤性肩锁关节疼痛患者，发现这种注射方法能准确找到注射的位置，说明传统肩锁关节测试诊断价值有限，新的方法能更准确地识别以注射到肩锁关节疼痛部位。Vermeulen等[11]通过前瞻性队列研究，为使用超声在肩痛诊断和物理治疗上提供相关数据，通过纳入理疗的肩痛患者来产生肩痛的预测模型，有效改善肩关节灵活度及其功能。

3 手术治疗

肩袖有较严重的撕裂伤需考虑手术治疗，手术包括两个方面，肩袖修复术、肩峰成形术（肩峰前外侧部分切除术）。随着关节镜技术的成熟，镜下肩袖修补目前已经成为肩袖撕裂修补的主流治疗方法，开放修补目前应用较少。Kasten等[12]使用关节镜肩峰下间隙减压术（arthroscopic subacromial decompression，ASD）和微创手术治疗34例肩袖损伤患者，发现ASD和微创手术均能缓解疼痛，4、8周时ASD组肩关节疼痛和功能改善明显。肩袖损伤现在越来越得到重视，目前治疗常用的修补方法为单排、双排、修补及缝线桥式固定3种。Carbonel等[13]纳入肩袖撕裂患者160例，对比单排锚钉和双排锚钉修复术的临床疗效，结果认为两种方法没有明显差异。肩峰下撞击综合征传统上分为三个阶段，第一阶为段水肿和出血，第二阶为段纤维化和肌腱炎，第三阶段是肩袖撕裂[14]。Ketola等[15]关节镜手术治疗Ⅱ期肩部撞击综合征，140例患者被随机分运动组和内窥镜后联合治疗组结果两组无明显差异，认为运动治疗是肩峰下撞击综合征的首选。手术治疗肩袖损伤，疗效决定于多个因素，如撕裂口的大小、治疗是否及时、术者手术熟练程度、术后患者功能锻炼情况等。

4 针灸

针灸疗法早在《黄帝内经·素问》中就有记载，广泛用于临床至今。目前每年有300万美国成年人接受针灸治疗，包括针灸在肩痛相关疾病的应用。在1979年WHO认定的43种针灸适宜病种及1996年11月意大利米兰会议提出的64种针灸适宜病种中，肩周炎均列入其中。Vas等[16]通过针刺治疗肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎患者425例，发现与模拟经皮电神经刺激相比，针刺能够明显缓解肩痛症状。Cheing等[17]纳入冻结肩患者70例，分别给予10次电针加锻炼和电疗加锻炼，发现两种方法均有效但疗效无明显差异。Lathia等[18]纳入肩周炎和肩袖肌腱炎患者31例，给予针灸治疗6周，发现个性化治疗组和固定穴位组关节疼痛和功能均有明显改善，两组之间无差异。Kreindler等[19]纳入腹腔镜术后24 h内肩痛患者，通过个性化针灸治疗发现治疗前后2 h内的疼痛明显减轻，认为个性化针灸疗法是安全有效的治疗方法。科学合理的针灸处方有利于提高针灸治疗肩痛的疗效，并为科研提供更加客观可靠的观察依据，何种刺激方法和治疗时间、频次亟待标准化和规范化。

5 推拿疗法

临床上推拿疗法用于肩部功能异常，研究中有效治疗肩关节功能异常的报告很少[20]。Bergman等[7]通过常规治疗和常规治疗加推拿治疗相对比，发现肩痛患者在第6、12、52周接受推拿疗法的痊愈率高于单纯常规治疗，同时伴有颈部不适的肩痛患者经过推拿治疗可以促进肩痛的恢复。糖尿病引起的冻结肩比原发性更难以治疗，原发肩痛研究中应用的推拿治疗对糖尿病继发冻结肩的疗效尚不完全清楚。Düzgün等[20]通过推拿治疗50例冻结肩患者，治疗16周后发现，推拿疗法对于糖尿病引起的冻结肩和原发性冻结肩均有效。推拿按疗法，其作用能够舒筋通络、祛风散寒、解痉止痛、改善局部血液循环，加强组织代谢，促进炎症渗出物的吸收，缓解疼痛，软化肌纤维，松解粘连组织，增加肩关节活动功能，提高肌力促进肩关节功能康复。

6 自然疗法

重视肩痛治疗的同时很多文献都强调功能锻炼，实践证明功能锻炼既是一种治疗手段也是预防复发的重要措施。Szczurko等[21]以自然疗法和标准化体育锻炼为治疗手段，纳入6周以上肩袖肌腱炎患者85例，经过12周治疗，自然疗法组比标准化体育锻练组更能明显改善肩关节功能和生活质量。Yilmazlar等[22]认为冻结肩患者肌间沟导管镇痛和锻炼计划，能使肩关节功能好转，无副作用和并发症。Leung等[23]以冻结肩为研究疾病，分为伸展运动组、深加热伸展运动组和表面加热伸展运动组，通过每周3次，4周的治疗，三组均有疗效，但是深加热治疗优于另外两种方法。Shiro等[24]通过运动疗法对颈肩痛患者进行治疗，采用红外光谱检测斜方肌的氧化水平，心率变异性反应自主神经情况。研究发现疼痛组在运功后，斜方肌出现低氧血流量，但心率变异性无明显改变。患者通过运动疗法进行锻炼和康复比其他疗法恢复的自然稳固一些，临床治疗期间配合运动疗法缓解显著，切勿过劳过伤，选择适合自己的运动疗法才是患者治疗肩痛的重中之重。

7 其他

偏瘫肩痛是用来描述中风后肩痛，由于复杂的病理生理学特征使病因不确定。肩痛是中风后遗症偏瘫患者最常见的合并症之一，中风后第1年肩痛的发病率为30%，发病高峰在中风后第4个月[25]。最常见是患者偏瘫侧的上肢活动困难，功能受限，生活不能自理，最终出现废用综合征，严重影响患者全面康复进程和生存质量。Ratmansky等[26]以中风后遗症肩痛患者为研究对象，纳入24例中风前没有肩痛病史的中风康复期患者，研究发现，2个月的标准治疗和节段性神经肌肉疗法（segmental neuromyotherapy SNMT）均能减轻患者疼痛，改善手臂功能。Serafini等[27]认为引导经皮治疗能促进肩关节功能恢复和疼痛的减轻。临床中，对于中风病偏瘫肩痛的治疗措施包括两类：一是针对中风病整体的治疗，即通过调整中风病的整体，使中风病得到治疗，而偏瘫肩痛作为中风所致的局部症状，也随之得到一定程度的改善；二是针对偏瘫肩痛症状本身的治疗，这种治疗将偏瘫肩痛作为独立的对象。国外报道中针对偏瘫肩痛本身的治疗较多。

8 小结

肩痛为门诊常见的疼痛性疾病，骨骼、肌肉、筋膜、肌腱等异常均可诱导肩痛，一般情况下，仔细检查可确定具体的受累肌肉或肌筋膜间隙的痛点，患者大多数为中老年，病程长，有些并存高血压糖尿病等慢性疾病。国内文献中肩关节周围疼痛和功能障碍统称为肩周炎，国外文献中很少应用肩周炎这个病名，但在国内应用较广，大多数医生在肩周炎诊断过程中多采用中医辨证和西医分期。由于现代医学对肩周炎的分类不断细化，就肩周炎的诊断以及鉴别诊断遵从中医诊断、西医诊断还是二者结合，临床医生持不同观点。这种将肩周炎作为各种原因引起的肩痛症的代名词已不能满足临床的需要，容易混淆不清，需确定单一诊断有针对性予以治疗才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，近代电子技术、光学及影象技术的进步，使更精确更科学的诊断有了条件，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”和“冈上肌腱钙化肩峰下滑囊炎”或“三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代。

目前治疗肩痛的方法多种多样，单一疗法，两种疗法配合，也有更多疗法配合治疗，但没有文献表明哪几种疗法配合治疗肩痛的疗效最佳。研究须确定临床常用治疗方法如针灸、推拿治疗或药物治疗等非手术治疗的远期预后效果怎样，优化治疗方案有待于进一步研究。疗法的合理性问题，虽然疾病诊断纳入排除标准一致，但在针灸治疗中还需辨证论治，分期分型论治，不加筛选地将一种疗法用于所有患者的治疗并不合适，所以应该在中医理论的指导下，进行科学研究。并且研究中，医生应尽可能选择安全、高效、低创、投入少的疗法进行研究和推广，鼓励患者积极配合，积极进行疾病的治疗和功能恢复的训练。

本文从方法学的角度，分析了国外研究的设计特点，发现该类研究比较全面地考虑了肩痛自愈性的问题，设计时突出空白对照。采用国际公认的设计方法和客观的评价量表，分析干预方法对患者的疼痛程度和肩关节功能的影响，结合患者情绪生活和质量的变化对远期疗效进行评价，以全面分析肩痛的临床治疗效果。研究中，一般都是“复合疗法”较“单纯疗法”的疗效优越，“新疗法”较“旧疗法”的优越。从研究者多从个人经验或主观意向出发来安排实验组和对照组，在中医或针灸的研究上，因为自身认识的局限性，认识上存在盲点，导致设计存在缺陷，作为疗法优劣势的对比，显然结论欠妥当。国外学者选择众多疗法研究的同时，也说明既往临床疗法的推介并没有取得理想的效果，医疗干预的目的和作用在于减轻病痛、缩短病程，研究中医生应尽可能选择安全、高效、低创、少投入的疗法，鼓励患者积极配合，甚至独立地进行疾病的治疗和功能恢复的训练。

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Status of researches on abroad regarding therapies on shoulder pain

LIUYan1FUQingnan2YANGBofeng2SHIGuangxia2LIUCunzhi2
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 100010,China

Shoulder pain is a common clinical symptom,affecting patients'quality of life.It has some treatments,but the clinical evidence of its efficacy is insufficient.This article summarizes the treatment methods from clinical studies abroad on shoulder pain,in order to provide an evidence for the utility and further study.

Shoulder pain;Treatment;Clinical studies

R246.9

A

1673-7210（2015）04（c）-0036-04

2014-10-24本文编辑：苏畅）

刘燕（1988.2-），女，天津中医药大学2012级针灸专业在读硕士研究生；研究方向：针灸防治疾病的临床疗效评价。

刘存志（1975.7-），男，主任医师，教授，博士研究生导师，北京中医医院科研处处长，主要从事针灸防治疾病的临床疗效评价和作用机制研究。