颅内动脉瘤破裂同时并发急性心肌梗死7例临床分析

颅内动脉瘤破裂同时并发急性心肌梗死7例临床分析

袁喜平，赵旭明*

(吉林油田总医院 神经外科，吉林 松原138000)

自2007年1月至2014年12月,我科共收治破裂的颅内动脉瘤患者256例,其中有7例同时并发急性心肌梗死,约占2.73%,现对7例患者的诊断和治疗过程回顾性报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组7例患者均以蛛网膜下腔出血急诊入院，其中男5例，女2例；年龄49-68岁，平均58.5岁。7例患者既往均有10年以上的高血压和冠心病病史，其中有4例患者有5年以上的糖尿病病史,6例有吸烟史。

1.2临床表现本组5例患者以剧烈头痛发病,2例患者以突然抽搐为首发症状,发病3 h至3天后有明显的心前区压榨性疼痛4例，2例表现为上腹部疼痛，1例患者有意识障碍，7例患者均表现为恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、恐惧等，脑膜刺激征均阳性。

1.3辅助检查本组患者均急诊行头颅CT、CTA检查，头颅CT均表现为蛛网膜下腔出血，头颅CTA均显示有颅内动脉瘤，其中后交通动脉瘤3例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉瘤2例，基底动脉尖动脉瘤1例。4例患者行全脑血管造影显示1例患者有2枚动脉瘤，分别位于前交通和左大脑中动脉分叉处，基底动脉尖动脉瘤患者还伴有左侧海马区动静脉畸形。心电图检查：本组患者入院时做心电图有6例是正常的，1例有心肌缺血改变，本组患者于入院后3 h-3 d期间出现心梗症状和病情加重，急检心电图均表现为S-T段抬高、T波低平或倒置，出现Q波。有3例患者出现ST-T动态演变。

1.4心肌酶学检查7例患者在入院后3 h至3天急检心肌酶显示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白I、肌红蛋白值均持续性明显升高。

1.5临床诊断根据病史、体征、头颅CT、CTA、DSA、心电图、心肌酶学检查，本组7例患者均诊断为颅内动脉瘤，其中后交通动脉瘤3例，前交通动脉瘤1例，大脑中动脉瘤1例，前交通动脉瘤+大脑中动脉瘤1例，基底动脉尖动脉瘤+枕部AVM1例。急性下壁心肌梗死3例，急性前壁心肌梗死1例，急性前壁+下壁心肌梗死1例，急性前间壁心肌梗死2例。

1.6治疗方法明确有动脉瘤破裂合并急性心肌梗死后,立即给予卧床休息、持续心电监护、吸氧、镇静、止痛、脱水降颅压、控制血压、改善微循环、营养心脑细胞、扩张心脑血管、抗心率失常、应用尼莫地平预防脑血管痉挛、支持、对症等综合治疗，待心肌梗死患者病情稳定后，对颅内动脉瘤进行手术夹闭或行颅内动脉瘤栓塞术。

2结果

本组7例患者中有2例死亡,1例死亡原因为颅内动脉瘤再次破裂导致脑疝,1例最后因心力衰竭而死亡。其余5例在心肌梗死病情稳定后对颅内动脉瘤进行治疗，其中3例患者行动脉瘤栓塞术，2例患者行动脉瘤夹闭术，术后均无明显并发症,痊愈出院。

3讨论

文献报道，脑卒中患者急性期发生冠脉综合症的几率可达3%，经相关流行病学调查发现患者的年龄通常介于50-60岁的中老年人中,从复习文献得知：脑卒中和心血管疾病发生、发展相关危险因素大多一致，两者之间存在着相互作用，心肌梗死后脑卒中的发病率明显增高，而脑血管事件后存活病人出现心血管疾病，尤其是冠脉疾病是其远期死亡的主要原因之一[1]。但有些研究却反复提及脑卒中后的心脏损伤可能是脑卒中引起的(神经介导因素)[2]。然而心脏标志物增高来源于心脏损伤(冠心病)始终是必须考虑的原因[3，4]。因此，颅内动脉瘤破裂同时合并急性心肌梗死的原因我们考虑可能与以下几个方面有关：①动脉瘤破裂后儿茶酚胺增多，导致冠状动脉痉挛引起急性心肌梗死。②动脉瘤破裂后导致急性脑循环障碍，在患者原有冠心病的基础上，使冠状动脉供血进一步减少或中断，进而发生急性心肌梗死。③心肌梗死的出现可能与脑出血时患者多同时有高血压、脑心动脉硬化、动脉粥样斑块形成有关[5]。④蛛网膜下腔出血后出现电解质紊乱及心肌营养障碍，使心肌缺血更加严重。在本病的诊断方面我们体会：对动脉瘤破裂的高龄患者特别是合并有高血压、冠心病、糖尿病病史，有多年的吸烟史更应高度警惕并发心肌梗塞的可能，本组患者年龄较大，均有高血压、冠心病史，6例有吸烟史，4例有糖尿病病史，发生心肌梗死时多出现心前区压榨性疼痛或在蛛网膜下腔出血症状基础上出现病情加重，除考虑动脉再次破裂外还应该想到有急性心梗的可能，因为此类患者的心梗症状常常被蛛网膜下腔出血的症状所掩盖，故临床表现通常不典型，极易误诊误治，所以对此类患者需要动态监测心电图、心肌标志物，严密监测生命体征，只有这样才能使患者能够得到早期及时的诊断和治疗。本组均经心电图和心肌标志物动态监测，均出现了急性心肌梗死所表现的心电图及心肌酶学的改变。在治疗方面我们体会：颅内动脉瘤破裂与心肌梗死两者在治疗上存在矛盾，既不应给予止血药,又不能给予抗凝、溶栓药，既要防止由于蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛、动脉瘤的再次破裂,又要防止心律失常、心力衰竭的发生。本组有2例患者分别死于动脉瘤再次破裂和心力衰竭。动脉瘤破裂合并急性心肌梗死诊断一旦明确，早期主要是给予绝对卧床休息,避免用力，保持二便通畅，持续心电监护、吸氧、镇静、止痛、脱水降颅压、控制血压、改善微循环、营养心脑细胞、扩张心脑血管、抗心率失常、应用尼莫地平预防脑血管痉挛、支持、对症等综合治疗。但在脱水降颅压过程中应注意尽量少用或不用高渗性脱水剂,以免增加心脏负荷,导致心律失常和心力衰竭的发生。在应用尼莫地平预防脑血管痉挛方面，虽然尼莫地平能明显降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率，但对心脏冠脉灌注是否有影响有待进一步探讨。在此期间易发生颅内动脉瘤的再次破裂。早期综合治疗使患者心脏病情稳定后，即患者心肌梗死症状消失，心电图ST段、T波改变恢复正常，心肌标志物值恢复正常，再决定对动脉瘤进行栓塞或开颅手术夹闭治疗。

参考文献：

[1]Touzé E,Varenne O,Chatellier G,et al.Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack andischemic stroke:a?systematic review and meta-analysis[J].Stroke,2005,36(12):2748.

[2]Aminoff MT.Cardiac manifestations of acute neurological lesions.Neurology and General Medicine[M].New York,NY:Churchill Livingstone,2010:183.

[3]Christensen H,Johannesen HH,Christensen AF,et al.Serum cardiac troponin L in acute stroke is related to serum Cortisol and TNF alpha[J].Cerebrovasc Dis,2012,18(3):194.

[4]Iitumur K,Yavavli A,Apak I,et al.Elevated Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in acute ischemic Stroke[J].Am Heart J,2006，151(5):1115.

[5]衣晶，张颖，李永杰.急性脑血管病合并心肌梗死九例报告[J].中国老年心脑血管病杂志，2000，2(3):176.

(收稿日期：2015-02-22)

文章编号：1007-4287(2015)12-2142-02

*通讯作者