可即时监测压力式双腔气管导管在肥胖患者中的应用1例报道

可即时监测压力式双腔气管导管在肥胖患者中的应用1例报道

岳静1,刘琦然2,周升柱1,刘国梁1,路畅1,王泽平1,刘铁成1*

(1.吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041；2.延边大学医疗系2012级)

1临床资料

患者,女性，52岁，身高151 cm，体重95 kg(BMI：41.7 kg/m2)，因进行性呼吸困难、咳嗽收入吉大二院胸外科。该患者既往有哮喘、高血压病史15年，口服厄贝沙坦150 mg/天，呋塞米40 mg/天，雾化吸入舒喘宁1次/日。术前访视：患者一般状态尚可，呼吸频率17次/分，静息时心率80次/分，血压150/80 mmHg，不吸氧时动脉血氧饱和度90%。腹部及神经系统体检未见明显异常。术前对气道评估显示：Mallampati Ⅲ级，张口度3.5 cm，甲頦距离6.0 cm，门齿无松动，颈部活动度正常。胸片显示主动脉迂曲，心电图显示左束支传导阻滞、R波高尖。患者无电解质紊乱，血红蛋白 12.9 g/dl.血气分析显示吸室内空气低氧血症(pH 7.39，PaCO246.6 mmHg， HCO327.7 mmol/L，PaO258 mmHg)。

对患者拟行胸腔镜下肺组织活检，术前签署知同意书时向患者及家属交代在麻醉和手术过程中可能出现肺部通气不足而无法完成手术的风险，推荐纤维支气管镜引导下清醒气管插管，但是患者本人不同意，故拟于全麻下完成气管插管。

患者入室后经面罩吸氧，连接肢体导连心电监护、指尖血氧饱和度监测、有创动脉血压监测、TOF监测和BIS麻醉深度监测。未给予术前用药。麻醉诱导：保留患者自主呼吸，面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待患者意识消失，吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，并给予持续正压辅助通气，面罩给氧无障碍，给予芬太尼3-4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，5 min后经Glidescope可视喉镜插入可即时监测压力式双腔气管导管(35#Left)，应用纤维支气管镜调节导管位置，分别向两个导管气囊内注射空气，以压力达到两压力指示区域之间为宜，固定气管导管距离门齿27 cm处。术中应用静注瑞芬太尼和吸入七氟醚维持麻醉深度，并应用TOF闭环系统给予顺式阿曲库铵。术中根据体位调节导管气囊内压力，以压力达到两压力指示区域之间为宜。术中患者右肺行压力控制通气模式，吸呼比为1∶2，PEEP为5 cmH2O，呼吸频率调节为14-16次/分。气道峰压维持在35 cmH2O以下，单肺通气时血氧维持在92%以上，双侧肺隔离良好。术毕，以新斯的明拮抗肌松药残余效应，待达到拔出气管导管指征时拔出气管导管，继续在麻醉后监护室观察1 h无麻醉并发症时送患者回胸外科术后监护室。

2讨论

带气囊双腔气管内插管被广泛的用于胸科手术，包括开胸手术和胸腔镜辅助下胸科手术(VATS)，双腔气管插管能将双侧肺隔离，满足手术需求；实施单肺通气，保障患者的通气和换气，保证氧的供给。但是带气囊的气管内插管对气道内壁黏膜的损伤一直困扰着临床医生，气道黏膜能承受30 cm H2O的气囊压力，当气囊对气道内壁的压力大于50 cm H2O时，气管黏膜血流供应完全消失。

气管/支气管破裂虽然不常见，却是气管内插管最严重的并发症之一，发病率在过去几十年约为0.05%-0.37%[1]，其最常见的诱因包括气管导管气囊的过度充气和患者本身存在的气管璧菲薄[2]。其他危险因素还包括困难插管、导丝的应用和长时间带管；与患者相关的危险因素包括高龄、女性、气道畸形、COPD病史和气管软化等[3-5]。通气研究发现发生气管/支气管破裂的患者通常出现持续性漏气，小于2 cm的破裂可能无症状，胸片或是肺部CT可显示出纵膈气肿和/或心包积气[3，6]。

患者术前评估存在困难气道(困难插管)，既往有哮喘、高血压病史，以上均是气管破裂的危险因素，所以在制定麻醉方案的时候决定应用可即时监测压力式双腔气管导管。该导管在传统气管导管气囊的基础上添加可测压指示刻度，实时监测气管导管对气道内壁的压力，在保证不漏气的前提下向套囊内注入最小体积的气体使气道内壁所承受最低创伤。手术过程中变换体位或是牵拉非组织都会影响气管导管在气管内的位置，改变导管对气道的压力，在应用本新型双腔气管导管时则避免了以上不良事件的发生。

综上所述，可即时监测压力式双腔气管导管可以有效的预防气管破裂的发生，满足胸腔镜手术的需求。

参考文献：

[1]Xu X,Xing N,Chang Y,et al.Tracheal rupture related to endotracheal intubation after thyroid surgery:a case report and systematic review[J].International Wound Journal,2014,10(11):1229.

[2]Minambres E,Buron J,Ballesteros MA,et al.Tracheal rupture after endotracheal intubation:a literature systematic review[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2009,35:1056.

[3]Conti M,Pougeoise M,Wurtz A,et al.Management of postintubation tracheobronchial ruptures[J].Chest,2006,130(2):412.

[4]Zlotnik A,Gruenbaum S,Gruenbaum B,et al.Iatrogenic tracheobronchial rupture:a case report and review of literature[J].International Journal of Case Reports and Images,2011,2(3):12.

[5]Cardillo G,Carbone L,Carleo F,et al.Tracheal lacerations after endotracheal intubation:a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2010,37(3):581.

[6]Prunet B,Lacroix G,Asencio Y,et al.Iatrogenic post-intubation tracheal rupture treated conservatively without intubation:a case report[J].Cases Journal,2008,1:259.

(收稿日期：2015-02-18)

文章编号：1007-4287(2015)12-2138-02

*通讯作者

基金项目：吉林省科技厅社会发展重点项目，编号20110439