增生性瘢痕防治的研究进展

蔡明达　胡大海　刘佳琦▲

1.第四军医大学航空航天医学系，陕西西安710032；2.第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，陕西西安710032

增生性瘢痕防治的研究进展

蔡明达1胡大海2刘佳琦2▲

1.第四军医大学航空航天医学系，陕西西安710032；2.第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，陕西西安710032

增生性瘢痕是皮肤烧（创）伤愈合过度纤维化的产物，严重影响患者的外观和肢体功能。增生性瘢痕形成的具体分子机制尚未完全明确，临床治疗较为棘手，仍缺乏非常满意的治疗方法。除手术治疗外，目前常用的综合治疗手段包括压力治疗、硅酮类软膏或贴膜治疗、激光治疗、放射治疗、冷冻治疗等。只有针对不同患者增生性瘢痕的具体特点，制订个体化的综合治疗措施，才能达到良好的治疗效果。

增生性瘢痕；防治；压力治疗；硅酮治疗；激光

增生性瘢痕是皮肤烧（创）伤后创面愈合过程中细胞外基质过度堆积而导致的异常结局，其明显高于周围正常皮肤，局部增厚、质地变硬，表面呈红色或潮红，伴有不同程度的瘙痒或疼痛。瘢痕的过度增生严重影响外观，累及关节等功能部位的瘢痕还会导致功能障碍，极大地影响患者的正常工作和生活，给患者的家庭乃至社会均带来沉重的负担。因此，增生性瘢痕的治疗一直是国内外烧伤外科学界关注和研究的热点和难点问题。尽管还没有完全令人满意的治疗方法，但也取得了一定的进展。增生性瘢痕一旦形成，则通过非手术治疗难以彻底去除，因此在创面愈合早期即对其进行有效预防，对抑制瘢痕过度增生及其导致的外观和功能影响具有重要意义。

1　压力治疗

早在20世纪70年代，压力疗法就被应用于烧伤后增生性瘢痕的防治［1］，目前是增生性瘢痕非手术治疗的一线方案，特别是在北美和欧洲都作为预防瘢痕的常规治疗措施。有报道称压力治疗对60%～85%的患者可以降低瘢痕的厚度和硬度［2］。压力治疗的优势在于无创、疗效相对较好、并发症少，其可能的治疗机制在于造成瘢痕组织局部缺氧，减低瘢痕组织新陈代谢；抑制成纤维细胞的增殖与胶原合成；减少局部血流量，激活胶原蛋白酶促进胶原降解。

临床上常用的压力治疗主要包括压力衣、弹力绷带、弹力织物和加压垫、硬质接触式面罩等。目前推荐的压力治疗措施是使用个体化定制的压力衣，而对于面部瘢痕则推荐使用定制的透明压力面罩［3］。为了达到更好的效果，应在创面愈合、植皮皮片成活后2周内开始压力治疗，至少应持续6～12个月，每天至少23 h［4］。

压力治疗目前存在最大的困惑和争议就在于其治疗增生性瘢痕的安全性和具体的治疗参数。有学者认为5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可达到较好的治疗效果，而目前一般推荐的压力在20～30 mmHg，既大于皮肤毛细血管压力，又不影响末梢血运。研究发现，高压力（20～25 mmHg）比低压力（10～15 mmHg）治疗增生性瘢痕的效果更好［5］。但是，压力一旦超过30 mmHg，会产生较强的不适感、起泡、肢体麻木，从而影响患者的依从性，特别对于年幼患者，长期压力过高甚至会影响其生长发育，因此必须定期对压力衣进行调整或更换。

2　硅酮制品

硅酮类抗瘢痕制品主要包括硅胶贴膜和硅酮类凝胶，目前均为增生性瘢痕的一线治疗措施，其主要机制是闭合作用（occlusion）和水合作用（hydration）［6］。在瘢痕表面应用硅酮制品后可以明显降低皮肤表面的蒸发量，从而提高皮肤角质层的含水量，并进一步减轻组织水肿和减少胶原沉积［7］。此外，有研究显示，硅酮制品可以引起组织静电的改变，从而影响胶原沉积和瘢痕重构，可能是硅酮抗瘢痕作用的机制之一［8］。

2.1硅酮贴膜

硅酮贴膜自从20世纪80年代开始就被广泛地应用于增生性瘢痕的临床治疗，而相关临床试验也证实其用于治疗增生性瘢痕的有效性和安全性［9］。其中，一项在我国进行的临床试验证实，硅胶贴膜可以降低瘢痕厚度、减轻疼痛、缓解瘙痒、软化瘢痕［10］。硅酮贴膜的贴附时间应为每天至少12 h，持续3～6个月［11］。硅酮贴膜治疗目前存在的主要问题是患者对治疗的依从性不佳，原因包括过敏、局部出汗过多、皮疹、异味、影响外观、治疗时间长等问题，而且这些副作用在硅酮贴膜与压力治疗相结合时发生率更高，从而限制了硅胶贴膜的应用。因此，必须对患者进行充分的沟通和教育，提高依从性，才能达到良好的治疗效果［12］。

2.2硅酮软膏

硅酮软膏在使用时不需要额外固定措施，涂抹后外观影响不大，相比硅酮贴膜使用更加方便，因此患者的治疗依从性也相对更高。但其也存在不足，即硅酮软膏需要多次涂抹，应用后必须待其自然晾干，否则容易被衣服等擦掉而影响治疗效果。Karagoz等［13］对比了硅酮软膏和硅酮贴膜治疗瘢痕的效果，发现两种方法在治疗瘢痕后，瘢痕的温哥华评分没有明显区别，提示两者对增生性瘢痕具有相当的治疗效果。

3　激光治疗

激光治疗增生性瘢痕的机制可能是激光的生物热效应破坏了瘢痕组织的微血管系统，使局部缺氧导致胶原纤维受热重排，肥大细胞的活性增强，使组胺释放，抑制成纤维细胞的活性，减少胶原的合成，诱导细胞凋亡。目前应用于临床的激光种类繁多，包括二氧化碳激光［14］、脉冲染料激光［15］、Nd：YAG激光［16-17］、He-Ne激光［18］等。脉冲激光染料与Nd：YAG 532 nm适用于增生性瘢痕形成早期，可抑制瘢痕血管；Nd：YAG 1064 nm与He-Ne激光适用于增生性瘢痕消退期，抑制纤维组织，促进细胞凋亡；超脉冲二氧化碳激光适用于成熟期瘢痕，去除凸起瘢痕组织，促进胶原再生和细胞外基质重构。二氧化碳激光治疗瘢痕易复发，联合皮质类固醇激素可降低复发率。研究发现，585 nm/1064 nm的双波长复合脉冲染料激光对增生性瘢痕有较好疗效［19］。激光点阵模式是选择性光热分解疗法的延伸，以程序控制激光光束照射皮肤，产生特定的分布均匀的热损伤带，照射区域不互相重叠，可以保留正常皮肤而促进组织快速愈合，疗效较好［20-21］。

4　放射治疗

放射线主要有X射线、电子束和放射性核素，其治疗机制为射线对成纤维细胞的杀伤效应及胶原代谢的调节作用［22］。放射疗法适用于小面积或增生期的增生性瘢痕，且多用于颌颈部、胸部、肩背部等瘢痕易发部位，一般与手术或其他疗法联合应用，通常不用于成熟瘢痕的治疗。临床上常采用β射线的敷贴器90Sr-90Y，适用于术后的辅助治疗，对深部的组织损伤很小［23］。一般在术后24 h内进行首次放疗，剂量为300～400 rad/次，每日1次或隔日1次，长疗程治疗。放射疗法的优点在于简便易行、疗效确切且价格低廉，缺点是放射线对于全身和局部有不同程度的影响，特别是具有高度放射敏感性的部位，如乳腺、甲状腺。此外，放射性治疗可能会引起皮肤红斑、萎缩、溃疡、切口不愈合等并发症，因此其治疗增生性瘢痕的具体剂量和治疗时间仍有待进一步的深入研究。

5　冷冻治疗

冷冻疗法的机制是应用冷冻剂（-196℃液氮）的超低温破坏瘢痕局部细胞，导致细胞凋亡；同时低温也能破坏瘢痕部位的血管微循环系统，造成瘢痕局部缺氧，从而使瘢痕组织萎缩。上述两个方面的共同作用可以使胶原结构和胶原代谢趋于正常，结痂脱落后使瘢痕明显变平和软化。冷冻疗法多适用于小面积瘢痕，对于大面积增生性瘢痕多联合药物治疗。一般认为，至少20次冷冻治疗才能对增生性瘢痕产生较好的治疗效果［24］。目前临床利用冷冻探针进行局部冷冻，可以尽量在不损伤表皮的情况下破坏深层的瘢痕组织。冷冻治疗增生性瘢痕的缺点为治疗时疼痛、皮肤萎缩、色素减退。另外，冷冻治疗时间、冻融次数及深度也需要精确掌握。

6　药物治疗

皮质类固醇激素是病理性瘢痕的一线治疗药物，它可抑制成纤维细胞增殖、减少胶原合成、抑制炎症介质的释放来抑制增生性瘢痕的形成。Toshihiko等［25］在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者切除术后1周开始局部注射皮质类固醇激素，证明其可以有效预防病理性瘢痕切除术后复发。临床上常采取曲安奈德（10～40 mg/mL）加利多卡因局部注射，且注射激素联合软膏外涂可增加疗效，亦可减少并发症［26］。皮质类固醇激素治疗的缺点是应用面积过大时全身副作用明显，应用时需密切随访观察患者的情况，适时调整用药剂量和面积；也可与激光、冷冻疗法联合治疗，减轻不良反应［27］。抗肿瘤药物可以干扰瘢痕组织血管内皮细胞、成纤维细胞等增殖，代表药物有氟尿嘧啶、平阳霉素、博来霉素等。于瘢痕内注射氟尿嘧啶50 mg，总量不超过500 mg，可安全有效地控制病理性瘢痕的症状［28］。丝裂霉素能与DNA的双链交叉联接，抑制DNA复制的同时也能使部分DNA断裂，可有效抑制瘢痕中成纤维细胞的增殖。维甲酸对体外培养的成纤维细胞的DNA合成具有干扰作用，可抑制成纤维细胞的增殖，目前已应用于瘢痕的治疗［29］。

7　手术治疗

一般保守治疗无效时，手术疗法仍是临床治疗增生性瘢痕的常用方法之一。对于严重影响躯体外观、关节功能的增生性瘢痕，可采用瘢痕切除或松解，然后根据具体的部位、创基的情况选择皮片移植、局部皮瓣、游离皮瓣等方法进行修复，或者通过预先放置皮肤软组织扩张器的方法对瘢痕切除后的创面进行修复。另外，预扩张后的皮瓣游离移植和瘢痕复合皮也是增生性瘢痕手术治疗的新方法［30］。

8　功能康复疗法

对于广泛的瘢痕增生影响肢体活动，或皮片及皮瓣手术后，及时而系统的功能康复锻炼至关重要。目前针对增生性瘢痕的功能康复方法主要包括深层按摩、牵伸运动疗法以及矫形器及支具的应用［31］。深层按摩主要是以压力疗法的基本原理使瘢痕表面变软，增加其延展性，使瘢痕中胶原纤维有序排列，按摩配合肢体牵伸运动和药物敷膜进行效果较好。通过矫形器和支具的应用使关节部位保持在正常功能部位，可防止瘢痕导致的功能部位挛缩畸形。此外，正确的体位摆放可对抗瘢痕挛缩并促进血液循环。对于不同关节部位的瘢痕挛缩，需要将矫形器支具和体位摆放结合使用，才能达到更好的治疗效果［32］。物理治疗也常用于增生性瘢痕的康复治疗，主要有水疗、光疗、磁疗、蜡疗、短波及超短波治疗、经皮电刺激等，可以改善局部血液循环、软化瘢痕、预防或缓解挛缩、减轻疼痛、促进功能康复。此外，由于患者多有肢体残缺、挛缩畸形或毁容，其心理康复极其困难且漫长，更需要一个具有多专业的医疗团队以及患者、家属的积极参与，才能使患者的身心彻底康复。

9　小结与展望

对于增生性瘢痕的治疗，应该更加注重预防，防治结合，主要包括3个方面：一是早期，即创面愈合早期即开始进行干预；二是综合，即结合压力、硅酮制品、激光、功能康复与锻炼等综合治疗；三是持续，治疗至少持续1年。相信随着对创面修复过程中成纤维细胞、细胞外间质和细胞因子间的相互作用及其信号转导机制等问题的深入了解，分子生物学、生物力学、基因治疗等相关基础研究和技术的不断发展，将会不断产生新的防治策略，为增生性瘢痕的预防和治疗提供更加特异和有效的方案［33］。

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Research progress of hyperplastic scar prevention and treatment

CAI Mingda1HU Dahai2LIU Jiaqi2▲
1.Department of Aerospace Medicine，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi′an710032，China；2.Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi′an710032，China

Hypertrophic scar is the result of the excessive fibrosis during the wound healing after burn and trauma of the skin tissue，which impairs the appearance and extremity function of the patients significantly.The exact molecular mechanism of the hypertrophic scar formation is currently unclear and the treatment of hypertrophic scar is a challenging problem with no satisfactory methods.At present，the comprehensive methods for the scar treatment includes pressure therapy，silicon-based therapies，laser，radiotherapy，cryotherapy，and so on.Multimodality therapy based on the specific characteristics of each patient may lead to a good outcome.

Hypertrophic scar；Prevention and treatment；Pressure therapy；Silicone-based therapy；Laser

R619+.6

A

1673-7210（2015）12（b）-0031-04

2015-09-14本文编辑：李亚聪）

国家自然科学基金资助项目（81201470）。▲