抗肿瘤药物临床应用的安全管理问题及对策

2015-01-23杨晓荣周燕萍任艳

中国药业 2015年20期

关键词：紫杉醇化疗静脉

杨晓荣，周燕萍，任艳

（武警重庆市总队医院，重庆400061）

抗肿瘤药物临床应用的安全管理问题及对策

杨晓荣，周燕萍，任艳

（武警重庆市总队医院，重庆400061）

目的促进临床抗肿瘤药物的安全使用。方法结合目前国内外抗肿瘤药物使用、管理现状，对2011年至2014年医院抗肿瘤药物使用中发现的安全管理问题进行分析，并总结经验。结果抗肿瘤药物在配制、给药及用药后等整个使用过程中均可给医护人员及患者造成危害。结论抗肿瘤药物的药理作用和使用方法各有特点，对其关注的重点应是用药的全过程，在储存、配制、使用、用后废弃物处置及发生不良反应后的处理等环节均需建立规范的管理程序和预警机制。医、药、护都应特别重视该类药物的安全管理，加强培训和学习，完善设施和措施，有效预防该类药物对患者及医、药、护人员的损害。

抗肿瘤药物；临床应用；安全管理

随着恶性肿瘤发病率的增高，新的抗肿瘤药物及其使用方法也不断出现。不同的药理作用和使用方法对抗肿瘤药物的合理应用有着更专业化的要求。由于抗肿瘤药物具有致癌、致畸、生殖毒性、低剂量时致系列器官毒性的特点［1］，细胞毒类抗肿瘤药物还有接触性或吸入性毒性，使用稍有不慎便会危及包括医务工作者在内的众多人群。笔者查阅相关资料，结合目前国内外抗肿瘤药物使用管理现状，对我院2011年至2014年抗肿瘤药物使用中发现的安全管理问题进行了分析，并总结经验，以减少患者不良反应及医护人员职业危害。现报道如下。

1 职业危害及防护对策

1.1 职业危害现状

我院常用抗肿瘤药物达20多种，包括氟尿嘧啶、表柔比星、吡柔比星、放线菌素、顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、环磷酰胺、紫杉醇等，肿瘤患者分散在各个专科，肿瘤药物领用和配制未与常规药品严格分开，未配置专职配制化学治疗（简称化疗）药物的药师和护士。抗肿瘤药物在配制过程中，使用注射器抽取药液，将药液注入封闭器皿及震荡混匀时均可产生大量漂浮药液微粒，且在治疗室或工作台表面可检测到大量抗癌药物成分。这些药液微粒附着在医务人员体表、口腔或呼吸道，通过皮肤毛孔、口腔黏膜和呼吸道黏膜被吸收进入人体。抗肿瘤药物对人体血液、结缔组织、生殖、循环、消化系统均有毒害作用。姚素玉等［2］的研究表明，女性护士职业接触抗癌药可致妊娠并发症及不良妊娠的危险性。我国目前仅有部分医院建立了静脉药物配置中心，由专业护士配制化疗药物，实施科学的集中式管理模式，而绝大多数医院采用的是不科学的分散式管理，且防护措施不当。分散式管理扩大了化疗药物的接触人群和扩散空间（特别是中央空调），从而增加了肿瘤化疗病房职业暴露的危险性［3］。

1.2 防护对策

由于抗肿瘤药物对医务人员的健康存在影响，美国相关协会相继颁布了配置、发放抗癌药物的有关准则，要求严格执行操作规范、个人防护措施及特殊设备的使用原则，并对接触药物或暴露危险因素中的人员进行教育，以此减少职业危害［4］。职业接触危险性药物的防护对策：医院工作人员尽量减少与化疗药物不必要的接触；尽量减少化疗药物对环境的污染；加强专业人员职业安全教育，进行专业培训；药物处理中心化，设置静脉药物配置中心，配置生物安全柜；制订有效、规范的操作制度和药物配置程序；明确配置前准备，做好个人防护和配置环境安全及配制时注意事项和配制之后废弃物的处理［5］。

2 抗肿瘤药物使用过程中存在问题及应对措施

2.1 存在问题

我国肿瘤患者每年以超过200万人的速率增长，抗肿瘤药物已成为一种常用药物，但由于抗肿瘤药物存在一定毒性，故临床医生如何合理使用抗肿瘤药物已成为现代医学合理用药研究的热点［6］。通过对我院几年来用药情况分析及查询相关资料，抗肿瘤药物使用中存在如下问题。

溶剂品种的选择和剂量使用不合理：有医嘱选用了0.9%氯化钠注射液作为奥沙利铂的溶剂，结果产生了大量白色的絮状沉淀，以致药品无法正常使用，而按说明书的要求，奥沙利铂必须选择5%葡萄糖注射液作为溶剂；输注紫杉醇脂质体时，用0.9%氯化钠注射液配制，结果产生白色浑浊，无法使用，而紫杉醇脂质体也只能用5%葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀释。溶剂剂量过大，易导致某些静脉滴注药物时间延长而成倍增加药物的毒性，如吉西他滨的半衰期很短，体内清除率大，需短时输注，静脉滴注时间以30 min为宜，若滴注时间超过30 min，不良反应会随滴注时间的延长而上升，故溶剂量不宜过大，最佳溶剂为0.9%氯化钠注射液100 mL，最多不超过250 mL；溶剂量过少易导致药物浓度过高，增加其刺激性，极易导致患者发生静脉炎，如艾迪注射液的主要成分为斑蝥素，外周静脉给药时对注射部位静脉有一定刺激，根据说明书要求，药物的溶剂量为500 mL［7］。

给药顺序不合理：由于未配备专职临床药师，有时医生、护士未按化疗药物的药理、药代动力学调整联合化疗药物的给药顺序，或不按药理学限定某些化疗药物给药时间。在临床治疗中，抗肿瘤药物联合用药方案十分常见。化疗方案中2种以上不同种类的抗肿瘤药物，使用先后顺序至关重要。使用顺序主要是以细胞增殖动力学为理论依据［8］。如氟尿嘧啶→甲氨蝶呤方式可导致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用药后4～6 h时再用氟尿嘧啶则可产生协同效果；顺铂与紫杉醇联用时，需先给予紫杉醇，后使用顺铂，否则会产生严重的骨髓抑制。

给药过程不规范：对需避光的药品未采取避光输注，对输液器有特殊要求的未用专用输液器等。一些药物对光不稳定，医生应在医嘱中注明其在静脉滴注过程中需避光，否则会发生氧化、分解、变色等反应，可引起效价降低，严重影响药物的质量，甚至增加药物的毒性，如注射用环磷酰胺、注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶注射液、注射用丝裂霉素等。有些药物对输注方法有特殊要求，如紫杉醇采用非聚氯乙烯的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后输注，可减少过敏反应发生率［9］。抗肿瘤药物对静脉滴注速度也有严格要求，一般静脉滴注速度慢的药物（如氟尿嘧啶6～8 h，奥沙利铂2～6 h），静脉滴注速度过快可引起恶心、呕吐、血压下降等不良反应；一般静脉滴注速度快的药物（如吡柔比星30～60 min，卡铂15～60 min），静脉滴注时间过长会增加药物毒性。强刺激性药物如长春新碱、长春瑞滨，临床上多采用快速的静脉冲入法给药（15～20 min），以减轻药物对静脉壁的刺激［10］。

护理措施和用药教育不到位：抗肿瘤药物有各种特殊的不良反应，因此化疗期间要求护士掌握化疗过程中可能出现的各种不良反应，一旦发生应及时处置，如肿瘤患者静脉血管非常脆弱，易发生药液外渗现象，一旦发生药液外渗，须立即停止输注，采取相应措施使血管收缩，减少药液向周围组织扩散，缓解疼痛，还可酌情使用解毒剂［11］。对局部不良反应如静脉炎，消化系统不良反应如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，泌尿系统毒性反应如顺铂、大剂量甲氨碟呤可损伤肾实质、环磷酰胺可引起出血性膀胱炎等，能有效预防和及时采取护理措施［12］。由于用药教育不到位，一些患者听到化疗就紧张、恐惧，导致依从性较差，影响药物治疗效果。

2.2 应对措施

配备专业的临床药师和护士：为确保抗肿瘤药物的用药安全、有效，必须配备专业的抗肿瘤药物临床药师，加强抗肿瘤药物医嘱审核，建立专用的抗肿瘤药物静脉药物配置中心，规范培训专业的护士，由药师、医生和护士根据化疗药物特性和患者实际情况共同做到个体化给药，保障药物的溶剂品种选择、剂量确定、给药过程、给药时间、输注速度等规范合理。

关注药物的特殊性：药物之间的相互作用，是否有器官特异性毒性，有的药物在应用前还需采取预处理和观察过敏反应等注意事项。加强患者用药教育，首先，让患者了解化疗的特殊性，积极配合治疗。如化疗时用表柔比星、柔红霉素后1～2 d可出现尿液红染，服用铋剂后会出现黑便，尤其是对癌症伴消化道出血史的患者，这些现象应提前告知，以免造成其紧张；对于静脉滴注多西他赛、紫杉醇、奥沙利铂等药物的患者，须告知在静脉滴注过程中不得随意调控滴注速度，以防造成药品不良反应；对静脉滴注丝裂霉素、长春新碱等刺激性强的药物的患者，须告知感觉注射部位有疼痛、渗出等异常情况时，要及时呼叫护士处置，减少药物损伤。其次，要给患者耐心讲解化疗药物可能带来的不良反应，使其能正确对待。如化疗后胃肠道反应严重，须告知患者不能完全依靠止吐药解除痛苦，止吐药也有不良反应，鼓励患者以顽强的毅力，少食多餐度过反应期；对于化疗后脱发严重的患者，须安慰患者不要顾虑重重，停药后头发会再生如初。最后，提醒患者，化疗后免疫系统和血液系统将会受到严重抑制，机体抵抗力下降，注意防寒保暖，且尽量避免感染，按时复查血常规；对白细胞减少的患者，推荐合适的升白细胞药物；向患者推荐营养膳食，帮其选择高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，补充营养，保证机体处于良好状态，坚持完成化疗的全部疗程。根据患者病情和心理特点进行用药教育，可增强患者战胜疾病的信心，积极配合临床治疗，提高用药依从性，从而提高患者的生活质量［9］，降低毒性反应的发生率，保证抗肿瘤药物临床使用安全、合理、有效。