硅胶人工跖趾关节置换治疗足第二跖骨头缺血性坏死的临床应用

苏毅 高斌 何明达 王春生 杨卫东 张洪权 孙焕伟

硅胶人工跖趾关节置换治疗足第二跖骨头缺血性坏死的临床应用

苏毅 高斌 何明达 王春生 杨卫东 张洪权 孙焕伟

目的探讨、总结应用硅胶人工跖趾关节置换手术治疗足第二跖骨头缺血性坏死(Freiberg病)的临床经验, 评价手术治疗效果。方法17例足第二跖骨头缺血性坏死患者, 采取硅胶人工跖趾关节置换手术治疗。术前均行X线检查, 根据Smillie分期, 本组患者第二跖骨头缺血性坏死情况全部为晚期, 对手术前后患者采用美国足踝外科学会Marylang跖趾关节百分评分系统进行评分对比。结果本组17例患者3例出现切口部分切缘坏死, 经换药后愈合, 其余手术切口Ⅰ/甲愈合, 无假体脱位情况出现。本组患者术后平均随访15.8个月(4～30个月)。依据Maryland评分术前为50～81分(平均65分)；术后为77～95分(平均90分)。优11例, 良5例, 可1例。结论手术使用硅胶人工跖趾关节置换治疗足第二跖骨头缺血性坏死近期疗效满意, 能明显改善关节活动度、缓解疼痛, 达到满意的临床疗效。

足第二跖骨头；缺血性坏死；硅胶人工跖趾关节；跖趾关节置换

第二跖骨头缺血性坏死又称为Freiberg病, 是指出现在跖骨二次骨化中心的缺血性疾病, 由Freiberg1914年首次报道, 也有把它称为幼年畸形性跖骨头骨软骨炎、跖骨头骨软骨病。Freiberg病以第二跖骨头病变多见, 病程隐匿, 发展缓慢, 晚期主要症状为前足的疼痛［1］。临床上主要以跖骨头的压痛, 跖趾关节处的肿胀, 疼痛及活动受限为特点, 最后跖趾关节将丧失功能［2］。第一例单柄硅胶假体置换手术是由Swanson等［3］于1967年完成, 他们用该假体置换了Keller成形术后缺损的近节趾骨基底部, 提高了该术式的疗效, 随后, Swanson等对假体进行了多次改进。2012年1月～2014年8月, 本科对收治的足第二跖骨头缺血性坏死患者17例,采取硅胶人工跖趾关节置换手术治疗。本组患者术后随访,均达到较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月～2014年8月, 本科收治的足第二跖骨头缺血性坏死患者17例, 其中男2例(2足), 女15例(15足)；年龄31～69岁, 平均年龄47.7岁。合并拇外翻10例, 平均随访时间15.8个月(4～30个月)。

1.2 临床表现及诊断 早期主要表现为病变的跖趾关节疼痛, 站立时加重, 到中晚期才出现明显症状。到了晚期可出现受累关节僵直情况。Smillie将Freiberg病分为5期, 是对该病最早的分期。Freiberg病的X线表现可分为3期, 与Smillie分期在一定程度上相对应。X线下早期异常表现不明显, 但该阶段骨骺端已存在裂纹骨折, 部分或完全缺少血液供应, SmillieⅠ期为此种表现；中期跖骨头出现骨密度不均匀, 骨密度增高区及小囊样低密度区开始出现, 跖骨头形态保持完整, 关节间隙正常, 此期相当于SmillieⅡ～Ⅲ期；晚期跖趾关节出现关节间隙增宽, 边缘欠光滑, 游离体形成等骨关节病表现；骨膜新生骨的不规则导致跖骨远端出现表面破碎变扁情况, 此期相当于SmillieⅣ～Ⅴ期。本组患者术前X线表现均为晚期改变。根据患者病史、查体情况及X线检查对该病做出诊断。

1.3 手术方法 患者联合阻滞麻醉满意后, 仰卧位, 患肢常规消毒铺巾, 上气压止血带。显露跖骨头：以左足第二趾跖趾关节为中心做纵行切口, 长约6.0 cm, 切开皮肤皮下及筋膜, 切断并结扎浅静脉。显露覆盖于跖趾关节上的伸肌腱,纵行劈开伸肌腱, 将跖趾关节囊纵行切开并暴露跖骨头, 将滑膜及部分关节囊、病变的跖骨头及第二趾骨基底部软骨切除, 同时需保留趾骨基底部背侧关节囊和伸趾肌腱附着处。人工关节置换：根据术中情况选用合适的假体模具扩大跖趾关节远、近端髓腔。足的背面为人工关节的掌侧面, 跖骨髓腔内放入人工关节的长柄, 屈曲关节并向远端牵引趾骨, 趾骨髓腔插入人工关节短柄。尝试屈伸该跖趾关节, 如关节屈伸正常、假体大小合适, 则可松止血带、止血, 缝合伸肌腱、皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎切口。

1.4 术后处理 术后患足用足托支具保护1周, 并行跖趾关节的被动和主动的屈伸功能锻炼。术后2周拆除切口缝线,可离床活动。术后6个月禁止穿高跟鞋,6个月后不建议穿高跟鞋。

1.5 评价方法 手术前后对患者采用美国足踝外科学会Marylang跖趾关节百分评分系统进行评分［4］, 疼痛(50分)、功能(40分)、客观体征(10分), 将临床疗效分为：优90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

2 结果

本组17例患者3例出现切口部分切缘坏死, 经换药后愈合, 余手术切口Ⅰ/甲愈合, 无假体脱位情况出现。本组患者术后平均随访15.8个月(4～30个月)。依据Maryland评分术前为50～81分(平均65分)；术后为77～95分(平均90分)。优11例, 良5例, 可1例。

3 讨论

跖趾关节对于应力传导及行走步态有着非常重要的意义。足第二跖骨头缺血性坏死导致跖趾关节的活动障碍并有疼痛情况出现, 严重影响患者行走状况。足第二跖骨头缺血性坏死目前未明确致病原因, 可能与下列原因有关：①青少年期活动量大, 因第二跖骨过长、活动度小, 易造成骨骺骨折,影响跖骨头血运, 出现坏死情况。②拇外翻：足发生拇外翻畸形时, 由于负重区从第一跖骨头移向邻近跖骨头, 跖骨头应力负荷过大, 软骨下发生不全骨折或骺板损伤, 导致跖骨头出现缺血性坏死［5］。③慢性劳损：女性长期穿高跟鞋站立,因其足部肌肉力量较弱, 足弓低而松弛, 致使应力集中于固定紧密且活动度小的第二跖骨基底部, 长时间该部位的劳损导致骨骺血管受损使趾骨头出现坏死情况［6］。该病变晚期疼痛严重妨碍行走, 可选用近侧趾骨的近端1/3切除, 关节面修整, 游离体摘除关节成型术或硅胶假体置换术［7,8］。通过对18例Freiberg病行跖趾关节置换治疗的患者平均11.3个月的随访, 温建民等［9］得出该种手术治疗方式能有效的缓解跖痛并增加跖趾关节的活动度。对于SmillieⅢ期以上的Freiberg高龄患者, 陈兆军等［10］也认为跖趾关节置换是一种合适的治疗方法。通过对61例跖趾关节置换术患者(其中6例创伤性跖趾关节)平均13.4个月的随访, 马强等［11］得出跖趾关节置换术后短期无不良反应且术后AOFAS-HMI评分优于术前, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。硅胶类假体的临床应用广泛, 短期内术后随访显示患者满意度好, 假体的长期稳定性及功能均表现出良好的状态。通过对59例第一跖趾关节置换术患者进行长达9年的长期随访, 将含金属垫圈和不含金属垫圈Swanson硅胶人工跖趾关节术后疗效的差异性进行比较, Ter-Keurs等得出手术采用硅胶人工跖趾关节对减少患者疼痛的有效率为95％,77％患者跖趾关节活动度得到改善(＞30°)；而采用含金属垫圈硅胶假体的患者术后局部呈现反应性溶骨、影像学上透亮影等特点。本组患者手术采用的人工全硅胶跖趾关节, 其有术中创伤小, 操作、放置简便, 至术后最近一次随访均未出现假体脱位、感染等并发症, 疗效满意, 所以作者认为对足第二跖骨头缺血性坏死行跖趾关节置换手术并使用全硅胶人工跖趾关节假体不失为一有效的治疗方法, 但本组患者样本不多, 尚属于短期随访,具有一定的局限性。

［1］Damiano J. Forefoot pain. Rev Prat,2010,60(3):345-352.

［2］Love JN, O'Mara S. Freiberg's disease in the Emergency Departmen. J Emerg Med,2010,38(4):e23-e25.

［3］Swanson AB, de Groot Swanson G. Use of gromments for flexible hinge implant arthroplasty of the great toe. Clin Orthop Relat Res,1997(340):87-94.

［4］Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［5］Gauthier G, Elbaz R. Freiberg's infraction:a subchondral bone fatigue fracture. A new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res,1979,8(142):93-95.

［6］Aptekav RG. Avasculzr necrosis of the talus, scaphuid and metatarsal head in systemic lupus erythematosus. Clin Orthop,1974,6(101):127-128.

［7］Shih AT, Quint RE, Armstrong DG, et al. Treatment of Freiberg's infraction with the titanium hemi implant. J Am Podiatr Med Assoc,2004,94(16):590-593.

［8］郭建斌, 闫金洪, 郭海涛, 等. 跖趾关节成形加趾长伸肌腱延长术治疗Freiberg病. 中国矫形外科杂志,2012,20(20):45-49.

［9］温建民, 孙卫东, 桑志成,等. Swanson人工跖趾关节置换治疗疗效观察Freiberg病近期. 中国骨伤,2009,22(6):423-425.

［10］陈兆军, 王正义, 吴俊德, 等. Swanson人工跖趾关节置换术治疗晚期跖骨头骨软骨病. 中国骨与关节外科,2012,5(4):325-328.

［11］马强,温晓东,宋涛,等.人工跖趾关节置换的临床应用.实用骨科杂志,2013,19(10):885-887.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.037

2014-11-25］

116000 大连市中心医院手足外二科