金智生教授治疗糖尿病胰岛素抵抗体会*

2015-01-23金智生刘志军余海艳张梅菊甘肃中医学院甘肃兰州730020

中医研究 2015年12期

关键词：抵抗阴阳胰岛素

王倩，金智生，刘志军,余海艳，张梅菊(甘肃中医学院，甘肃兰州 730020)

·名师高徒·

金智生教授治疗糖尿病胰岛素抵抗体会*

王倩，金智生，刘志军,余海艳，张梅菊
(甘肃中医学院，甘肃兰州 730020)

总结金智生教授治疗糖尿病胰岛素抵抗的经验和体会，强调其临证辨治的特点：重视致病之本，临证首辨阴阳，调整脏腑，重肝脾肾，痰瘀兼毒；治疗以扶助正气为基，重视气血通畅，用药攻补兼备，清化痰瘀以除毒，细辨证而定法度。

金智生；中医师；糖尿病胰岛素抵抗/中医药疗法；临床经验

胰岛素抵抗(IR)是2型糖尿病发病机理的重要因素和显著性特征，并最终成为导致2型糖尿病慢性并发症的主要因素之一。金智生教授是甘肃中医学院博士生导师，从事临床及教学工作近30年，善治内分泌系统疾病，在中医药防治糖尿病及慢性并发症、改善胰岛素抵抗等方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随金教授学习，亲聆教诲，现将金教授治疗糖尿病胰岛素抵抗经验和体会介绍如下。

1 治病求本，阴阳为纲

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”又有《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋、若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”可见阴阳为生之本，病之基，阴阳失调在疾病发生发展过程中起重要作用，阴阳双方既相互对立又彼此依存，两者在形成一种平衡、稳定状态时，才能维持机体正常的生长、发展、变化。金教授认为糖尿病胰岛素抵抗是一种复杂的慢性病理过程，病因病机错综复杂，病变范围影响广泛，后期病情严重不易控制，其本质在于机体阴阳失调，上下不相顺接，内外不可会通，导致脏腑功能失常而发病。正如《灵枢·五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”临床上糖尿病患者先天不足，亦或后天失养，素体虚弱，多见于阴虚、阳虚、气虚之证。虚者，多责之于脾肾，常累及肺肝。脾主升，其阳布散精微，胃主降，其阴化浊降气，燥湿相济，司运化，畅气机，是以阴阳平调；肾藏精，主水液，为五脏阴阳之根本，《素问·阴阳应象大论》有云：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”又云：“阳化气，阴成形。”故而肾阳蒸腾气化，温煦肾阴，肾阴化生精气，滋助肾阳，互资互用，得以阴阳会通。糖尿病胰岛素抵抗患者多见于中老年，加之现代人诸多不良生活习惯，饮食失节，劳欲过度，皆耗损其脾肾之阳气阴精，使得脏腑生化逆乱，机体阴阳失调，无力温煦滋养组织器官，不能推动组织器官对胰岛素的反应功能，使得机体对胰岛素敏感性降低，导致胰岛素抵抗。

金教授并不拘泥于传统的阴虚燥热之论，而是先辨阴阳，补虚泻实，责之脏腑，分而论之。糖尿病 “三多一少” 的典型症状在临床上并不常见，多是症状不甚明显或者兼夹它症，直至病程日久，病情加重，才出现较为明显的局部或全身症状，甚至有些患者确诊时，病情已难以控制。所以金教授主张治病求本，调整阴阳为纲，未病先防，既病防变。故本着“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的纲领，早期调理体质，固护脾胃，改善饮食结构和增强锻炼，调理机体内环境，辅以平调阴阳之二冬汤、参苓白术散、六君子汤、生脉散、黄芪建中汤等加减，使失衡的阴阳趋于平稳，减少糖尿病的发生、减缓糖尿病的发展，减轻胰岛素抵抗。后期补虚泻实，调补阴阳，健脾益肾，谨防他变，多用治消渴病的经典方药加味，如六味地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸等，调整机体阴阳平衡，改善脏腑功能，多层次、多靶点调控血糖，减轻胰岛素抵抗。

2 调整脏腑，重肝脾肾

胰岛素抵抗是2型糖尿病的显著性病理特征，常贯穿于2型糖尿病发病始终。在中医学中没有明确的定义，可归属于“消渴”的范畴，中医学认为糖尿病胰岛素抵抗与脾、肝、肾密切相关，脏腑病而脏气衰，气血精微不得输布而发病。脾属土，归太阴，三阴之长，后天之根本，气血津液生化之源，水液气机升降之枢，有运化水谷、布散精微、统摄血液运行的生理功能。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃……中焦亦并出胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化而为血。”若脾气无以生，则运化无以司，清阳不升，浊阴不降，导致水谷精微运化障碍，气血津液化生不足，转为消渴，正如《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重，善饥。”《灵枢·本脏》曰：“脾脆……善病消瘅。”又如李用粹所言：“脾胃气衰，不能交通水火，变化津液而渴者。” 肝属木，归厥阴，经血之源，化生相火，升发阳气，有调气机之升降出入、藏血的生理功能，肝疏泄之功，可促气血输布、脾胃运化，肝藏血之能，可调肝之阴阳，濡养筋肉；若肝气不畅，或耗伤太过，营血不足，肝阳失用，疏泄失常，不得调达，气机郁滞，则气血津液和精微物质输布代谢失常。肾属水，归少阴，先天之根本，五脏阴阳之基，受五脏六腑之精而藏之，受五脏六腑之气而纳之，有藏精气、代谢津液、纳气封藏的生理功能，若肾精不足，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，则水液停聚；若消渴日久，肾阳亏虚，无力温煦，封藏失职，则津液精微失于固摄，正如《类证普济本事方》云：“腰肾既虚冷，而不能蒸于谷气，则尽下为小便，故味甘不变，其色清冷，则肌肤枯槁也。”且五行属性，相生相克，阴阳消长，对立统一，脾土、肝木、肾水相互制约，造成气血阴阳失衡，久之损及他脏，脏腑功能失调，病情进一步加重。

金教授认为，血糖控制不佳和血脂异常为糖尿病胰岛素抵抗的重要特征，从中医辨证，胰岛素抵抗多责之于脾气亏虚，失于健运，肾元不足，失于摄纳，肝气不调，失于疏泄，脾肝肾功能失调，或脾肾同病，或肝肾同病，或肝脾同病，均可导致气血津液输布失常，血虚则无以化气，气虚则温运乏力，水谷精微无以运化，不能被机体吸收利用，大量糖分、脂质留于肌肉、组织、血液中，而发病三脏常相互影响，相互作用，使病情更加复杂。故而金教授主张改善胰岛素抵抗须得究其病变之脏，或疏肝理气，或健脾运脾，或补肾固肾。疏肝理气常用四逆散、越鞠丸、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、旋覆代赭汤等方加减，善用柴胡、香附、郁金、白芍、绿萼梅、枳实、牡丹皮、丹参、葛根等药。健脾运脾常用七味白术散、参苓白术散、补中益气汤、香砂枳术丸等方加减，善用黄芪、太子参、五味子、山药、乌梅、山楂、鸡内金、藿香、草豆蔻、砂仁、苍术、白术等药。补肾固肾常用麦味地黄丸、金匮肾气丸、金锁固精丸等方加减，善用生地黄、山茱萸、山药、枸杞子、芡实、金樱子、牡蛎、五味子、菟丝子、玉米须等药。

3 痰瘀兼毒，以清为法

中医对糖尿病胰岛素抵抗的发病机理虽无明确论述，但研究发现，胰岛素抵抗，多伴发脂代谢紊乱、代谢综合征、肥胖等，而肥胖的糖尿病患者胰岛素抵抗更为显著。我们认为，糖尿病胰岛素抵抗的诸多病理表现主要与气血运行不畅、水谷精微不能运化密切相关，气虚是病理基础，痰浊、水湿、血瘀是其病理因素。《景岳全书·杂证谟》所云：“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”若肺脾肾气虚，津液气化失常，则酿生水湿、痰浊；若嗜食肥甘厚味，积热伤阴，虚火灼津成痰。再者，消渴患者，因肺脾肾气虚，无力运血，失于摄血，血行不畅，或兼情志不舒，肝气郁结，血行滞涩，甚至停积于内，形成瘀血；而消渴日久，阴津亏耗，虚火灼津熬血，或阴损及阳，阳虚而寒凝，血脉痹阻而致瘀。这都是糖尿病胰岛素抵抗形成痰浊、水湿、血瘀等病理因素的常见机理。正如唐容川在《血证论》中云：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升，是以发渴。”痰、瘀之邪既可单独为病，亦可相互转化，相兼为病。痰瘀互结，日久生变，凝聚成毒，形成顽疾。有《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此“毒”相当于现代医学中与胰岛素抵抗相关的“糖毒性”和“脂毒性”，是破坏胰岛素相关靶组织的正常生理功能，引起胰岛β细胞功能损伤，阻碍靶组织对胰岛素的效应，加重胰岛素抵抗，成为导致心、脑、肾、周围血管等糖尿病慢性并发症的重要致病因素。

在治疗上，金教授主张减轻胰岛素抵抗，特别是后期糖尿病胰岛素抵抗，应重视痰瘀兼毒，治疗上以“清”为法。即除湿化痰、活血祛瘀，结合排毒清毒。这里“以清为法”的“清”，即清除痰浊、水湿、瘀血，清除“糖毒”“脂毒”，并有清热解毒之意。在辨证治疗的基础上，这些治疗方法应贯彻始终。除湿化痰常用二陈汤、三仁汤、旋覆代赭汤、猪苓汤、半夏厚朴汤等加减，善用苍术、厚朴、茯苓、薏苡仁、陈皮、泽泻、砂仁、枳实、法半夏、黄连等药。活血化瘀常以桃仁红花煎、血府逐瘀汤、丹参饮、冠心2号方等加减，善用丹参、赤芍、益母草、桃仁、当归、茺蔚子、牡丹皮、桃仁、红花、鬼箭羽、鸡血藤等药。同时，还喜用通经络、清化痰瘀之毒的虫类药物，如水蛭、僵蚕、蜈蚣、穿山甲、地龙、土鳖虫等。在排毒清毒方面，常用葛根黄芩黄连汤、五味消毒饮、清瘟败毒饮、萆薢分清饮、四妙散等加减，善用黄连、黄柏、大黄、银花、紫花地丁、蒲公英、萆薢、土茯苓、虎杖、赤芍、茵陈等药。但这些治疗方法不是单独使用的，往往是在补益气血、益气养阴、调补阴阳、温阳散寒等调补肝脾肾的基础上灵活辨证使用的。

临床上金教授常常将上述三法灵活运用于治疗本病。如根据糖尿病胰岛素抵抗肝脾肾气阴两虚，痰瘀毒邪互阻的常见临床特点，采用具有益气养阴、健脾益肾、化痰祛瘀的自拟经验方“糖脂平颗粒”治疗该病取得显著疗效。该方是在传统方六味地黄丸的基础上，选取并重用红芪，配以西洋参、瓜蒌皮、茺蔚子、水蛭、僵蚕等，制成的中药复方制剂。方中六味地黄丸补肝益肾，滋阴固本，有增强机体免疫力，降血糖，调血脂，改善内分泌的显著功效[1]，将原方中的熟地黄换成生地黄，既养阴生津、滋补肝肾，又防止其过于滋腻而助痰湿，辅以山萸肉滋补肝肾，山药健脾益气，泽泻、茯苓淡渗利水，引浊下行，丹皮清泄肝火、凉血祛瘀。金教授重用甘肃道地药材红芪，补气固本，健脾气，固肾元，利水退肿、托毒生肌，红芪临证多与黄芪通用，可用于气虚乏力、内热消渴、慢性肾炎、蛋白尿等。通过大量动物实验表明，红芪的主要成分红芪多糖可提高糖尿病模型大鼠外周组织对胰岛素的利用，降低血糖，从而进一步保护胰岛β细胞，抑制β细胞凋亡，还可以增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗[2-4]。西洋参补气养阴、清热生津，相关实验证实[5]西洋参可以通过促进糖脂代谢，以调节模型大鼠胰岛素分泌，对改善糖尿病胰岛素抵抗有一定功效。水蛭破血通经、逐瘀消癥，其主要成分水蛭素有抗凝、抗栓、抗血小板聚集等功效[6]；僵蚕息风止痉、散瘀化痰，研究表明僵蚕的主要成分具有降脂降糖、消炎抗敏的功效[7]；二者合用，不仅增强活血化瘀之功，还可搜入络入血之顽毒，对缓解消渴病气滞血瘀的症状，改善胰岛素抵抗颇有疗效。瓜蒌皮润肺化痰、利气宽胸，《中药志》谓：“涤痰结，疏肝郁。”茺蔚子活血行瘀、清泄肝热、明目益睛，《本经》谓：“主明目，益精，除水气。”

“糖脂平颗粒”组方严谨，标本兼治，益气养阴，祛痰化瘀。初步实验研究发现[8-9]，本方有保护胰岛组织及β细胞，调血脂降血糖，增加肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗的功用，可适用于糖尿病胰岛素抵抗及慢性并发症后期使用大剂量胰岛素而血糖控制不佳的患者。“糖脂平颗粒”从多个病理靶点起作用，对改善胰岛素抵抗，防治慢性并发症有较好的疗效。

4 病案举例

患者，男，52岁，2014年10月初诊。主诉：口干、多尿5 a，加重伴口苦、汗多1个月。现病史：患者于5年前无明显诱因出现口干、多尿等症，至当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，予口服多种降糖药(盐酸二甲双胍缓释片、阿卡波糖片等)，皮下注射长效胰岛素(地特胰岛素)早8U，晚8U，难以控制血糖，遂来我院门诊就诊。精神可，面色暗，口渴不多饮，口中黏腻，时有口苦，易怒，出汗多，夜间加重，腰酸，体重下降，纳可，小便量多，大便调。舌淡，苔白微腻，脉沉细。空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖16.4 mmol/L，总胆固醇5.72 mmol/L，三酰甘油1.71 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病，胰岛素抵抗。中医诊断：消渴，证属脾肾两虚兼痰瘀症。治以健脾益肾，活血化湿。处方：红芪30 g，生地黄24 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，泽泻10 g，水蛭10 g(打粉冲服)，僵蚕10 g，陈皮10 g，苍术15 g，厚朴15 g，川芎10 g，柴胡15 g，法半夏10 g，粉葛根15 g，荷叶6 g，7剂。1 d 1剂，水煎服。建议严格控制饮食，定量运动，并给予二甲双胍缓释片0.5 g，每天3次口服；阿卡波糖片0.5 g，每天3次口服；甘精胰岛素10 U，每晚皮下注射。二诊：患者服药后，口中黏腻感消失，出汗、腰酸等症状好转，纳可，二便调，血糖水平有所下降。守方7剂，1 d 1剂。三诊：守方加减治疗2个月，诸症基本消失。复查空腹血糖5.7 mmol/L，餐后2 h血糖7.8mmol/L，病情平稳。

[1]谢奇.六味地黄丸在2型糖尿病治疗中的作用与研究[J]. 中医临床研究,2013,1(5):116-118.

[2]金智生,汝亚琴,李应东,等.红芪多糖对不同病程糖尿病大鼠血脂的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,2(5):278-280.

[3]周强,金智生,张东鹏，等.红芪多糖对高脂饲养2 型糖尿病胰岛素抵抗大鼠的影响[J].中医儿科杂志,2006,2(2):23.

[4]金智生,李娟娥,张东鹏.红芪多糖对实验性T2DM大鼠胰岛素抵抗和C肽分泌作用的研究[J].甘肃中医学院学报,2007,22(1):36.

[5]李冀,谢田,盛波,等.西洋参对胰岛素抵抗模型大鼠的干预作用及作用机制研究[J].中医药信息,2008,25(4):16-18.

[6]潘贺,刚宏林,王志国.水蛭素及重组水蛭素的应用研究概况[J].中医药学报,2006,34(2):60-62.

[7]姚丽群.僵蚕复方治疗糖尿病并发症的体会[J].中医药临床杂志,2004,16(3):222.

[8]金智生,杨丽霞,罗文蓉,等.糖脂平颗粒对糖尿病胰岛素抵抗大鼠胰岛素样生长因子1和内皮素的影响[J].中医杂志,2013,54(4):329-331.

[9]金智生,汝亚琴,楚惠媛,等.糖脂平颗粒对糖尿病胰岛素抵抗大鼠血脂及游离脂肪酸的影响[J].中国中西医结合杂志,2010,30(9):938-941.

作者介绍

王倩(1989-)女，河北保定人，在读硕士研究生，从事糖尿病及其并发症的中医药临床研究。

(编辑张大明)