咳喘临证辨治体会

廖双武

咳喘临证辨治体会

廖双武

咳喘之疾, 治标祛邪, 治重在肺兼以祛风；扶正治本, 治重在肺而多脏同治。如此, 方能收到满意的临床疗效。

咳喘；辨治

咳喘之疾, 是临床常见病之一, 大多由肺受内外病邪的侵扰影响而为起因, 均以风邪、痰浊气滞、气逆、与诸虚之体, 标本相合而致［1］。当发之时, 有外风夹寒、夹热、夹湿犯肺引发；或饮食劳倦、七情致因、脏腑内伤、功能失调、体内伏风鼓动, 引动肺室而发。咳与喘二者病症虽有不同,然其病位在肺则一。因而在临床上, 无论是邪实正虚之咳喘,在祛邪与扶正手段上, 均以脏腑辨证为基础, 治重在肺, 肺与他脏同治, 作为施治咳喘时的两大纲法。由于其病因常有风气始动而发, 在治法中又不离乎祛外风和内风。《金医翼》谓之“人之为病, 有外寒之风, 亦有内风之病, 而天人之气,恒相感召；其邪之动, 往往相同, 故无论贱风邪气, 以外来者必先有肝风之内因, 即痰火食气从内发者, 亦必有肝风为之始基”。风为百病之长, 尤为咳喘之因, 故治宜不离治风［2］。

1 祛邪——治标, 治重在肺兼祛风

叶天士云：“在肺为实, 在肾为虚。”在肺主要是针对肺有实邪而立, 涤除犯肺之邪, 调其寒热, 助其宣降为治肺之要。常用之法, 有温宣、清宣、温降、清降之分, 温清之中均不离祛风之药［3］, 应以据证恰当加之而治。

1.1 温宣 药如苏叶、麻黄、细辛等。方药可用麻黄汤、华盖散等, 以宣肺达邪。适用于风寒束表引发的咳喘。其症痰多稀薄, 常见恶寒发热, 咳嗽胸满, 舌苔白腻, 脉象浮滑等。若有受寒和当风饮食引起, 受冷即发, 发时胸膈满闷, 呼吸急促, 喉中痰声如水鸣音, 脉象沉紧, 舌苔白滑的痰饮内停咳喘证, 当以射干麻黄汤、小青龙汤或冷哮丸出入, 以宣肺化饮, 止咳定喘。

1.2 温降 药如白芍、苏子等, 方药可用三子养亲汤、苏子降气汤、半夏厚朴汤等以降肺气, 豁痰止咳定喘。适用于痰饮内阻于肺, 肺气不降, 痰阻气逆并重或饮邪并逆之咳喘。其症好发于老年人, 发于秋季骤凉, 随着冬季严寒加剧, 至还春时渐至平复, 发时气喘, 高枕而卧, 咯痰爽利感觉为快,此时多由于水湿不化, 凝聚成饮, 上渍于肺而成。

1.3 清宣 药如桑叶、桔梗、牛蒡子等, 方药如银翘散、桑菊饮以宣肺清热。适用于肺有郁热, 痰黏难咯, 或干咳无痰,或风热束表未解之咳喘。对于感受秋燥时邪之干咳, 鼻燥口干, 咽痛, 脉象细数, 舌质偏红者, 又当用桑杏汤、清燥救肺汤等, 以清宣凉润之法。

1.4 清降 药如枇杷叶、桑白皮、浙贝母、前胡, 方药如清气化痰汤、葶苈大枣泄肺汤等, 以清肺气化痰止咳定喘。适用于肺气上逆, 痰热内结之咳发喘。若咳喘气促, 甚则张口抬肩, 痰黄黏稠难咯, 胸中闷热, 口渴心烦, 伴有心热, 汗出恶风, 舌红苔黄, 脉浮而滑数, 又当用安喘汤或清金化痰汤加减以清热宣肺, 豁痰止咳, 降气定喘。

以上诸法可以对症加用钩藤、生代赭石、地龙、僵蚕、蝉衣等祛风药, 还有柔肝息风之芍药、当归、五味子等, 方药可选用天麻钩藤汤, 摄风散亦可用之。

2 扶正——治本, 治重在肺, 多脏同治

咳喘一证, 多挟痰浊, 痰由湿化, 而湿由脾胃运化不及所致。《内经》谓之 “聚于胃, 关于肺”。其后人又有“脾为生痰之源”的说法。本病的成因, 除外感, 或称外源性（吸入型）, 除有肺气虚弱, 卫外不固, 感受实邪以外, 还有内伤,或称内源性, 多为肝阴不足, 风自内生, 上灼于肺, 或气机郁滞, 脾气不能外清益肺, 肺功能不相协调, 金水不能相生等肺虚证, 此时当以扶正为主, 其方法可肺与他脏同治, 治疗时应注重肺, 因病因仍在肺, 咳喘之病无论虚实, 无不本之于肺然其所伤, 常引他脏同病, 故治重在肺, 兼以益气补阳,养阴补血, 气阴双补, 安和五脏, 以助肺气肃降。

2.1 肺脾同治以绝痰源 《活法机要》谓之“咳谓无痰而有声, 肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰, 脾湿动而生痰也；咳嗽是有声音有痰, 因伤肺气, 复动脾湿也”。临床上常见咳嗽声重, 痰多清稀或黏稠, 色白或灰白, 痰出则咳自平或呕恶少食, 胸脘痞闷, 神疲乏力, 舌苔白腻等, 为痰浊壅滞之证。在治肺方中合入二陈汤、参苓白术丸, 以健脾益气, 化痰降逆止咳, 临床上若见咳喘多汗, 稍受时凉即鼻塞流涕等症,当在治肺中合四君子汤、玉屏风散等方化裁, 以益肺脾之气,谨防风犯。

2.2 肺肝同治以泻肝清肺, 治其木火刑金 症见咳喘阵作,痰滞咽喉咯吐难出, 咳时胸胁引痛, 口苦而干。患者常有七情所伤, 或情志不遂, 忧思气结化火, 或急躁易怒等, 为肝气上逆于肺。治疗时多宣肺气则和, 予泻自散, 以清肝泻肺,理气降逆；或配用四逆散、逍遥散、小柴胡汤加减, 以酸甜柔润, 养肝息风。

2.3 肺肾同治以金水相生 症见干咳少痰, 咳声短促, 或痰黏夹血, 口渴喜饮, 或午后潮热, 盗汗神疲, 手足心热, 舌红少苔, 脉象细数等。用六味地黄丸加入百合固金汤等治肺方中, 以滋养肺肾, 育阴降火。对素有痰饮, 遇寒加剧引发, 伴有面色晄白, 自汗神疲乏力, 腰膝酸冷, 咳喘持续, 呼多吸少,舌淡苔白, 脉象沉细, 或细弱无力等肾气虚乏之象, 又当温降宣肺之方中加入温肾纳气之药, 如参赭镇气汤或金匮肾气丸以温肾纳气定喘。

2.4 肺肝脾同治以疏肝和脾, 培土生金 症见咳喘久发不愈, 痰涎稀白量多, 纳呆乏力, 腹泻便溏, 舌淡胖, 苔薄腻。当在宣降肺气药中加入当芍药散, 以养肝健脾理肺, 缓和调之。

2.5 肺脾肾同治, 益肺肾、化痰湿以治肺肾阴虚 症见痰湿内停之咳喘、痰少黏白、声低无力气短、咳声短促、五心烦热、口干咽燥, 或声渐嘶、自汗、盗汗。多用金水六君煎加入治肺方中化裁。临床上若见咳喘日久、气短汗出、身倦乏力、食少便溏、手足不温等气虚证, 又当紫苏散加减。

2.6 肝肾同治以滋阴补肾, 壮水柔和祛风 临床多用于久服激素类药后乏力、眩晕、动则气喘、口渴、舌红脉细者,当在治肺药中加养阴药, 如养肾阴之生地、玄参、龟板等,养肝阴肝血药之当归、白芍、枸杞、女贞等；或气阴双补之玉竹、紫河车、虫草等。若见虚热内燔, 咳时引痛胸胁、吐粉红之痰、夜寐不熟、盗汗易醒、五心烦热、舌红少津、脉细数等一派阴虚之象, 此多由肾水亏乏, 肺金又耗, 外受心火之伤, 中受肝木之滞, 脾不生金, 则肾火上灼肺经, 肝木无制, 火愈外腾, 又上灼肺金而作咳者, 治肺方中又当一贯煎加减, 尤加重地骨皮以清骨髓中之内热, 加重沙参、丹皮以养阴, 白芍、枸杞子平肝木之火, 麦冬清肺中之火, 人参、地黄补气生肾水, 使金水相生, 五脏安和, 则咳喘自愈。

3 讨论

咳喘一证的治疗, 正如景岳所云“外感之咳, 其未在肺,故必由肺以及脏, 此肺为本而脏为标也。内伤之咳, 先因伤脏,故必由脏以及肺, 此脏为本而肺为标也。盖外感之嗽其来暴,内伤之嗽其来徐”；“外感之邪多实, 若实中有虚, 则宣兼外而散之；内伤之病多不足, 若虚中挟实, 亦当兼清以润之”。未发时以扶正气为主, 既发时以攻邪为主［4］。扶正气者, 须辨阴阳, 阴虚者补其阴, 阳虚者补其阳。攻邪气者, 须分微甚, 或散其风, 或温其寒, 或清其痰火。然发者, 气无不虚,故于消散中宜酌加温补, 或温补中宜酌加消散。然肺为气之和, 诸气上逆于肺则呛而咳, 是咳嗽不止于肺, 而也不离肺也。《丹溪心法》云“肺以清阴上升之气, 居五脏之上, 通荣卫合阴阳, 升降往来, 无过不及。六淫七情之所感伤, 饱食动作, 脏气不和, 呼吸之息, 不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人, 皆能发喘。又或调摄失宜, 为风寒暑湿邪气相干, 则肺气胀满, 为喘［5］。又因痰气皆能令人发喘”。治疗之法, 当重其源, 如感邪气则驱散之, 气郁则调顺之, 脾肾虚者温理之。又当于各类而求, 才能收到较为满意的效果。

［1］ 李明华, 殷凯生, 朱栓立.哮喘病学.北京:人民卫生出版社, 1999:84.

［2］ 董祥, 刘汉萍.经方治疗哮喘的思路.湖南中医药导报, 1998, 4（2）:11-12.

［3］ 董昆山, 王秀琴, 董一凡.现代临床中药学.北京:中国中医药出版社, 1998:269- 270.

［4］ 王有奎.对支气管哮喘的认识与治疗.山西中医, 2010, 26（12）: 5.

［5］ 邢向晖, 徐宁.平喘方对哮喘大鼠平喘作用的实验研究.中国中医药信息杂志, 2002, 9 （12）:17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.170

2015-03-06］

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