葛惠男运用益气活血通络法治疗脘腹痛经验※

2015-01-23李传威指导葛惠男

中医药通报 2015年2期

关键词：桂枝通络益气

● 李传威指导:葛惠男▲

● 李传威1指导:葛惠男2▲

葛惠男教授临证中在辨证论治的基础上运用益气活血通络法治疗临床上各种常见疾病及疑难杂症，尤其是在消化性溃疡、慢性顽固性腹痛的治疗中运用更广，处方常以已故名医黄一峰老先生经验方——益气活血方为主进行化裁，临床疗效显著。

益气活血通络法益气活血方脘腹痛葛惠男

吾师葛惠男教授系江苏省名中医，师承吴门医派名中医黄一峰，从事消化系统疾病临床与研究30余年。益气活血方是黄一峰先生的经验方，此方具有健脾益气，活血化瘀通络功效，适用于消化系统各种疾病属于气虚血瘀证者。后经葛师根据多年经验逐步完善，并进行化裁，益气活血通络法的运用也成了吾师的一大特点。笔者有幸随诊，老师心传口授，受益颇深，现将葛惠男教授临证经验总结如下，以飨读者。

1 辨证要点

色无华或萎黄，其唇色较为暗淡，脘痛得食可缓，尤喜温暖，虽在夏季仍喜热饮等气虚之象。因劳则气耗，气耗则血瘀更甚，一般劳累后或者情志不畅时疼痛会加重，而且因瘀血为阴邪，有些病人往往有夜间痛醒或夜间疼痛加重的特点。吾跟师抄方过程中，发现有些病人从舌脉上观察并不典型，而且该型患者中以女性较多，往往体型偏瘦，也有些病人病程时间较久，几年甚至几十年不等。葛师常教导我们临证时要抓住辨证的关键环节，才能辨证准确。

益气活血通络法用于气虚血瘀型患者，因此临床辨证的准确性至关重要。气虚血瘀型患者一般具有共性的征象，如疼痛部位比较固定，状如针刺，按之不适，舌质有紫色，脉象细、涩等血瘀之象;如面

2 治疗原则

《临证指南医案》提到“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”，“数年痛必入络，治在血中之气”，“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”［1］瘀血不去，则新血难生，瘀血形成的病理过程较长，祛之不可急功，当在缓图，行而不峻、化而兼养，治疗上叶氏提出通络用药大法，即以辛润通络为基础，如见阴寒之证则佐以辛温通络之剂，如若络病日深，需用虫蚁之类辛咸之品，以搜剔络邪，并常用丸药缓图徐攻。［2］葛师认为脾胃先虚是发病的病理基础，宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”。诚如《医林改错》所谓“治病之要识，在于明白气血”健脾益气法与活血化瘀法合用，以达扶正祛邪，标本兼治，气血双调。

3 处方用药特点

3.1 基本方葛师用方以益气活血方为主，该方由黄芪建中汤合失笑散加减而成。药物组成:炙黄芪、铁树叶各 30g，炒白芍 20g，川桂枝、生蒲黄、五灵脂各10g，制乳香3g，炙甘草6g。方中黄芪为君，甘温益气升阳以治中虚。桂枝辛甘温热，温中助阳;白芍养营阴，和里缓急，合桂枝和营卫而调阴阳;五灵脂、生蒲黄活血散瘀，通络止痛，二药相合活血兼以调气，气血兼顾。四味共为臣药，合君药奏健中焦，畅气血之功。制乳香、铁树叶为佐，加强活血止痛作用，并消肿生肌。炙甘草为使，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，又可补益脾气，缓急止痛，调和诸药。

3.2 配伍及加减中焦虚寒较重，脘腹冷痛，喜揉按者，加干姜5g、吴茱萸3g，以温中散寒;脘腹痛甚者，加金铃子散 10g、徐长卿10g，以活血化瘀止痛;泛酸吐酸者，加乌贼骨30g、煅瓦楞子10g，以制酸护胃;肝气郁滞，痛引两胁者，加青皮 10g、木蝴蝶 10g，以疏肝止痛;饮食积滞，嗳腐吞酸者，加焦六曲10g、鸡内金10g，以消食除积;胃气上逆，恶心呕吐较重者，加竹茹10g、姜半夏 10g，以和胃降逆。吾师临床上针对辨证属于气虚血瘀型患者，且病程较久者，往往加入地鳖虫及地龙两味。国医大师朱良春先生认为“地鳖虫性味咸寒，入心、肝、脾三经，是一味最平和的活血化瘀通络药，凡血瘀经闭，癥瘕积聚，跌打损伤，瘀血凝痛，用之均有良效。其特点是破而不峻，能行能和。”［3］故虚人亦可用之。国医大师徐景藩先生［4］认为地龙乃土中窜动之物，能入血络，具有清热平肝，通络活血之功，在其临证中用之甚广。

3.3 现代医学研究黄芪、白芍、甘草均可调整胃肠蠕动，抑制乙酰胆碱所致的胃痉挛现象。另外还可以改善消化系统局部微循环的作用，还能不同程度地降低胃泌素水平，有利于炎症的消除和溃疡面的愈合。黄芪多糖可以提高白细胞介素一2活性，增强调节机体免疫能力，促进细胞生长和再生，改善机体微循环，促进黏膜修复等多方面功能。白芍含有的芍药苷具有抗炎作用;甘草中含有的甘草次酸具有保护胃黏膜的作用。相关研究［5］表明益气活血方可通过整体调节来实现对局部病理改变的修复，提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发。

4 验案举例

4.1 消化性溃疡案患者陆某某，女，54岁，苏州西山人，育有1子，已绝经。2013年9月12日因反复上腹部隐痛不适伴腹胀一年余来诊，腹痛以空腹时明显，疼痛部位固定，进食或饮温开水后缓解，乏力，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，无腰背部不适，大便1～2次/日，质稀，小便正常，舌体适中，舌质淡色偏暗，边有齿痕，苔薄白，根部稍腻，脉细。外院6月14日电子胃镜示:“十二指肠球部溃疡H1期，浅表性胃炎伴糜烂。”患者来诊之前曾服用很长时间胃药，症状均反复。吾师辨证属脾胃气虚，兼有瘀血。治当益气健脾，和络止痛。处以益气活血方加减。药用:炙黄芪30g，桂枝1Og，炒白芍20g，生蒲黄、五灵脂各l0g(包煎)，制乳香 3g，铁树叶 30g，炙甘草 6g，乌贼骨30g(先下)，炒米仁 20g，砂仁3g，淡干姜5g。7剂，水煎服，日1剂。

9月20日复诊:患者诉上腹部疼痛较之前明显缓解，无腹胀，乏力好转，夜间偶有刺痛，大便成形。原方加延胡索10g，继服7剂后患者疼痛基本消失，继续随证加减调理，共服中药4周，随访半年病情稳定。

按本案患者乏力、便溏、腹痛进食后缓解、脉细，属虚;舌暗则为病久入络，脉络留瘀之证。治当益气健脾，和络止痛。以黄芪益气补虚;桂枝配白芍和营卫，酸甘化阴而调阴阳;五灵脂、生蒲黄活血散瘀，通络止痛;制乳香、铁树叶加强活血止痛作用;炙甘草甘以补虚缓急;乌贼骨以制酸和胃止痛;砂仁合干姜化湿温中理气。

4.2 顽固性腹痛案患者刘某某，女，38岁，安徽阜阳人，体型较瘦，肤色较黑。2014年5月9日因反复中上腹部疼痛十余年来诊，夜间较明显，与进食无关，热敷后不减轻，自诉疼痛较重时不可忍，经常服用止痛药物，性情急躁，无恶心呕吐，无明显的腹胀，无嗳气反酸，无发热畏寒，无腹泻，小便正常，食欲可，舌体偏瘦，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。时下正值经期，乳房胀痛较为明显。既往有乳房结节史，曾多次查电子胃镜提示浅表性胃炎，腹部B超无异常发现。多方诊治症状均未改善，严重影响日常生活，精神状态较差。吾师结合患者情况认为久病久痛入络，病势较深，但患者正值经期不可过用通络破血之品，以免形成崩漏之势，治当益气活血通络止痛合软坚散结之法，方以益气活血方加减为主:炙黄芪 30g，桂枝 1Og，生白芍30g，生蒲黄、五灵脂各l0g(包煎)，制乳香3g，铁树叶30g，炙甘草6g，乌贼骨30g(先下)，川楝子10g，延胡索 10g，全当归 15g，橘核 10g，徐长卿10g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年5月16日二诊:患者面带笑意，目前疼痛减轻较明显，夜间仍疼痛较重，乳房胀痛减轻，其余无明显异常，舌象无明显变化，脉仍细弦。处方仍以前方为主去橘核，全当归改10g，加细辛3g，制附片6g，花椒目6g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年6月10日三诊:患者觉上方有效，一直续方服用，行全腹部平扫+增强CT提示:“右侧附件囊肿，盆腔少量积液余未见明显异常。”目前疼痛减轻，不影响正常生活。舌质转为淡红，脉弦象较前缓和。处方仍以前方为主，去细辛、附片、徐长卿、花椒目，加地鳖虫10g，广地龙 10g。14剂，水煎服，日1剂。

8月2日最后一次复诊告知疼痛症状已经消失，唯经期时乳房稍感胀痛。随访至今腹痛未发。

按叶天士《临证指南医案》提到:“久病入络，久痛入络。”本案患者瘀血症状虽不明显，但吾师结合临证经验，不拘泥于常规，从虚和瘀考虑，运用益气活血通络法治之。用方以益气活血方为主，初患者正值经期，用药稳当，之后因病程较久，病势较深，加用窜动通络之土鳖虫及地龙直达病所，推陈出新。