曹式丽教授治疗慢性肾功能衰竭之随证化裁经验※

● 韩君英 李 翀 窦一田 白洁净

曹式丽教授治疗慢性肾功能衰竭之随证化裁经验※

● 韩君英1李 翀2窦一田2白洁净3

慢性肾衰 曹式丽 经验

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质进而酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征称为慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)［1］。据其临床表现，从中医角度可属于“水肿”、“癃闭”、“关格”等范畴。全国名老中医药专家曹式丽教授从事中医肾病学医疗、教学、科研工作近40年，对各种原因引起的CRF以及终末期肾病的治疗有着丰富的临床经验。“由于CRF病理进程的不可逆性，所以保护残存的肾单位，发掘机体代偿潜能，是临床治疗的基本目标。曹老师认为，治疗的核心在于将CRF时肾脏自身的功能代偿扩展至机体各脏腑间，调动全身脏腑的代偿潜力，是拓展可能参与代偿的新途径［2］。”笔者有幸侍诊左右，感触颇深，然同门师兄已对老师治疗CRF之经验进行总结，故现将老师治疗CRF的随证化裁经验总结如下，以飨同道。

1 对CRF的认识

CRF是一系列不可逆并不断进展的临床综合征，临床以及时发现可逆因素予以纠正，积极治疗原发病以减缓病理进展过程为首要任务。老师认为，慢性肾衰的病理特点为本虚标实、寒热错杂，其病机复杂，病程缠绵，加之患者肾气不足，易受外邪侵袭等一系列外感、内伤的因素，临床多见上呼吸道、消化道、泌尿道等部位并发症，此当及时祛邪外出以扶助正气;在临床缓解期，则需鼓舞正气，抵御外邪，进一步达到祛邪之目的。慢性肾衰临证多见上中下三焦诸脏同病，临证当以疏利三焦为基本大法，但用“法”不可拘泥，需灵活掌握中医临证思维，准确辨识病因病机，宣发上焦、健运中焦、通利下焦，进而兼益气活血、清热解毒等诸法配伍，进退化裁，最终方能达三焦综合调治之目的。

2 病因病机

在慢性肾衰的进展过程中，湿、浊、痰、瘀、毒等实邪既是重要的病理基础和病理产物，也是促进慢性肾功能衰竭形成和发展的重要原因。曹老师指出:在慢性肾衰的进展过程中，邪正盛衰或各有侧重，但皆以脾肾虚惫为本，其病机关键在于三焦枢机不利。“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，慢性肾脏病日久不愈，正气渐衰，风、寒、湿、热、疮毒之邪乘虚侵袭，导致三焦枢机不利，决渎失司，以致水湿停聚，酿生痰浊，阻滞经络;湿浊瘀血积于肾中，日久化热蕴毒，进而令肾气衰败。上中下三焦诸脏同病，邪正盛衰或各有侧重，故治疗上往往需清心、调中、益肾、滋阴、补气、解毒、通淋诸法配伍，进退化裁。针对老年性慢性肾衰患者，则需充分重视生理、病理的特殊性，以顾护脾胃功能为主。

3 随证化裁

曹老师治疗慢性肾衰以疏利三焦为基本大法，然CKD病机繁复，变证多端，故用“法”不可拘执，需灵活掌握中医临证思维，准确辨识病因病机，曹老师临证多从调理脾胃、通腑降浊、解毒祛邪、益气和血、疏风通络等方面随证化裁，诸法并施，最终可达到三焦综合调治之目的。

3.1 调理脾胃 慢性肾衰患者，常见纳差、恶心呕吐、大便不通等消化道症状，此可因单纯脾胃不和引起，亦可因脾胃衰败，浊邪壅盛所致。曹老师强调，脾胃乃后天之本，顾护胃气对慢性肾衰患者的转归极其重要，见此类患者，尤需重视健运中焦，使得中焦气机升降复常。湿浊之邪为慢性肾衰主要病理因素之一，故临证需化湿降浊，调畅气机。曹老师临证见脾胃气虚兼夹寒湿的患者，多用香砂六君子汤加减治疗，予苍术、草果仁、白豆蔻化湿醒脾;兼见湿热壅滞者，予半夏泻心汤、黄连温胆汤、苏叶黄连汤等方加减;见大便不通者，予大黄通腑降浊，槟榔、莱菔子、枳壳通降肺胃，并酌加少量桔梗提壶揭盖，以调畅中焦气机;见呕恶气逆不降者，予旋覆代赭汤调治，以和胃降逆。由此共奏斡旋中焦，化湿降浊之效。

3.2 通腑降浊 在慢性肾衰的治疗过程中，通腑降浊法为主要大法之一，大黄则为此法之要药。曹老师指出，慢性肾衰患者，三焦气机壅滞，湿浊毒邪内蕴，其病理体质特异，临证需灵活辨证论治，不可盲目见是证用是药，临证多在通泻三焦之基础上，酌加大黄，且大黄多不后下，取其“推陈出新”之效。曹老师亦指出，此法使邪有出路，可以明显缓解患者病情，但却对终末期患者疗效不显著，需在慢性肾衰早期适时使用。

3.3 解毒祛邪 “毒”邪为慢性肾脏病的的主要病理因素之一，临证多见“风毒”、“热毒”、“浊毒”、“瘀毒”等病理因素，通过辨证解毒、祛除毒邪、扶正益肾、增强机体化解毒邪的能力，是提高慢性肾脏病临床疗效的重要途径［3］。曹老师临证见慢性肾衰患者浊毒致病为主者，多用利尿排浊法、降逆泄浊法、升清降浊法等法，内服调和气血药物，同时配合中药结肠透析治疗，共奏通腑泄浊以解毒祛邪;热毒为主者，则予清热泻火解毒、清热燥湿解毒、清热凉血解毒等法，常用药物有金银花、连翘、石膏、蒲公英、黄连、黄芩、黄柏、生地、玄参、丹皮、赤芍等药;见瘀毒为主，多以桃红四物汤加减，常选取药物为桃仁、红花、泽兰、益母草、丹参、鸡血藤，若络瘀日久则用水蛭、土元、地龙、全蝎等虫类药物入肾络深搜细剔，祛瘀散结。

3.4 益气和血 曹老师治疗慢性肾脏病，以疏利三焦，化湿降浊为基本大法，但临证却不拘执，见患者病机以正虚为主，则予益气和血法治之，多选用生黄芪、太子参、西洋参等药益气，当归、三七等药和血。曹教授认为在准确的辨证论治指导下，适时灵活的益气和血，平调阴阳，对慢性肾衰的整个治疗过程起重要作用，其既能够增强机体御邪能力，又有利于祛邪外出，最终达到扶正以祛邪的目的。

3.5 从风论治 高血压是慢性肾衰的常见并发症，从中医的角度考虑，可见肝阳化风、阴虚动风、热极生风等多种类型，其中尤以肝阳化风多见。曹老师临床见慢性肾病兼高血压的患者，必问其是否有项背不舒、耳鸣等症状，以鉴别颈椎病、血管性疾病等病所致的头晕、头痛。此类患者虽以风动为主要病理因素，但不可以见风疏风，临证需辨别虚实，审证求因，多以凉肝熄风法治之。见头晕、头胀痛兼项背不舒者，多予青风藤、钩藤引经以为使，因考虑慢性肾病患者皆有不同程度的肝肾阴虚，故避免使用柴胡、葛根、川芎等走阳的药物;见肝火炽盛者，则多用凉血柔肝类药物，如生地、牡丹皮、赤芍、白芍、玄参等;外邪上扰清窍者，则多用防风、防己等药。

4 总结与讨论

扶正祛邪是中医理论的基本治则，在疾病的发生、发展、转归过程中，正邪的胜负决定了病情的进退。“正”即人体生命活动的根源，是抵御外邪入侵的基本能力;“邪”即一切可以导致人体发病的因素。在临床诊疗过程中，不外乎正与邪的纠缠，正虚则扶正、邪盛则祛邪、正虚邪恋则扶正以祛邪。慢性肾脏病基本病机为本虚标实，临床往往以邪实为疾病复发或加重的因素(即水湿、湿热、热毒、瘀血等标实之证，且常相兼出现)，故在合理补肾健脾的同时，更应重视邪实的存在，将疏利三焦贯穿治疗始终。然CKD病机繁杂，临证多需辨证论治，随证化裁，诸法并用方可取得良效。此外，在肾系疾病的诊疗中，“肾无实证”、“肾无泻法”之类的观念却在很多医生的思想中根深蒂固，这一思想最早可追溯至宋代钱乙《小儿药证直诀》中，他提出“肾主虚，无实也”，但钱氏却并未否认肾实证的存在，其在六味地黄丸中就用泽泻来达到泻肾浊的目的。我们亦可在《内经》、《脉经》、《诸病源候论》、《景岳全书》、《医学启源》等中医典籍找到对肾实证的论述。所以，在临床过程要正视邪实的存在，将祛邪扶正思想灵活应用于肾系疾病中，针对不同的病理环节，兼顾上中下三焦，明辨虚实，以恢复三焦的整体调节功能，继以增强各脏腑的气化功能，达到从根本上恢复人体正气，清除病理产物的目的。

［1］王吉耀.内科学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2011:667.

［2］曹式丽，焦剑，赵炳宪.慢性肾功能衰竭中医临床诊治技术规程探讨［J］.天津中医药，2005，(05):58 －60.

［3］张琳，曹式丽.慢性肾脏病的致病毒邪与中医辨证解毒治疗［J］.辽宁中医杂志，2010，10:1928－1930.

天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题《基于数据挖掘技术探索曹式丽教授对CKD3期的辨治规律》(No.13071)

1.天津中医药大学(300193);2.天津中医药大学第一附属医院(300193);3.南京中医药大学(210000)