重症手足口病合并神经系统受累患儿撤机困难的原因分析

重症手足口病合并神经系统受累患儿撤机困难的原因分析

1)郑州市儿童医院郑州4500532)安徽省立儿童医院合肥市230000

【关键词】重症手足口病；神经系统受累；撤机困难

通讯作者宋春兰1)李鹏1)崔君浩1)成怡冰1)()金丹群2)

【中图分类号】729

手足口病易感人群为5岁以下儿童，以发热，手、足、臀等部位皮疹及口腔内疱疹为主要临床表现的急性传染病[1]，其病原菌是肠道病毒，以柯萨奇病毒A组16型及肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71)多见，属于肠道病毒小RNA病毒科[3]。EV71感染为嗜神经细胞病毒，可引起无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑炎(主要是脑干脑炎)，并可伴严重的心肺症状，这些症状被称为神经源性肺水肿(NPE)。病情可于短时间内迅速进展，导致呼吸、循环衰竭，病死率和致残率高[3]，及时应用机械通气可使部分患者度过危险期，为原发病的救治赢得宝贵时间。由于婴幼儿营养状况差，合并脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等，导致吞咽反射、咳嗽反射及神经肌肉无力，需要较长时间的呼吸机支持，呼吸机使用时间延长，增加了呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎的发生率，导致撤机困难。2012-01-2013-01我院重症监护室11例重症手足口病合并神经系统受累患儿发生撤机困难，现分析原因如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组95例，男63例，女32例；年龄6个月～5岁；所有患儿均符合中华人民共和国卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2010版)中重症手足口病临床诊断标准，粪便、咽拭子标本送郑州市疾病控制中心实验室，采用RT-PCR方法检测病原，确定为EV71感染。根据撤机进程将患者分为撤机成功组84例，男57例，女27例；年龄9个月～5岁；撤机困难组11例，男6例，女5例；年龄6个月～4.5岁。2组年龄、性别比较差异无统计学意义。对2组的基础疾病伴随疾病进行比较，分析撤机困难可能原因。

1.2评价指标

1.2.1 撤机失败的临床征象[4]：①患儿恢复自主呼吸，频率>25次/min，通气量>10 L/min，心率>120次/min， FiO2<40%，PaO2<60 mmHg；②在断开呼吸机1 h内经气管导管吸氧浓度<40%，患者出现呼吸肌疲劳，口周发绀，经皮血氧饱和度下降等缺氧表现；③撤离呼吸机，拔出气管导管后72 h内因病情需要再次给予气管插管，呼吸机支持的患儿[5-6]

1.2.2撤机成功的临床征象：停机24～48 h未出现呼吸窘迫，患者主观舒适，心率、呼吸无明显增加，血气分析检查示无酸中毒和低氧血症。

1.3统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，对差异变量行多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1伴随疾病与撤机相关性分析95例患儿中撤机困难者11例，男7例，女4例，年龄6月～3岁；11例患儿首次撤机均失败，立即予重新机械通气；9例患儿第2次撤机均成功，好转出院；2例合并脑干脑炎、神经源性肺水肿患儿分别待机2个月、45 d放弃出院。合并神经源性肺水肿11例，脑干脑炎3例，急性弛缓性麻痹11例，气胸2例，心肌损害42例，应激性溃疡31例，呼吸机相关肺炎82例。见表1。

2.2伴随疾病中撤机困难主要因素分析进入回归方程的自变量为“神经源性肺水肿”，卡方检验χ2=68.106，P=0.000，故Logistic回归方程有统计学意义。对χ2检验差异有统计学意义的指标行Logistic回归分析结果显示，神经源性肺水肿是患儿出现撤机困难的主要危险因素，其中3例脑干脑炎患儿均在其中。见表2。

3讨论

EV71是1969年从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来的病原体[7]。近3 a来我国手足口病暴发流行，危重病例死因主要是肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭[8]。机械通气目的是维持足够氧合和肺泡通气，纠正高碳酸血症，纠正难治性低氧血症，减少呼吸功和氧耗量。另外，可提供良好的氧输送，降低应激，降低代谢率，促进机体器官、组织恢复归[9]。机械通气作为重症手足口病合并神经系统受累患儿最重要的支持手段之一，查阅相关参考文献，多数对呼吸机产生依赖的患儿，一般机械通气超过两周以上，会产生撤机困难[10]。使用呼吸机的最终目的是为了患儿早日康复出院，早日撤离呼吸机，因此如何提高该类患儿撤机的成功率，是广大医务人员关注的热点[11]。本组11例合并神经源性肺水肿，其中3例脑干脑炎患儿均在其中，本研究Logistic回归分析显示神经源性肺水肿是重症手足口病伴随疾病中撤机困难主要危险因素。

机械通气治疗2周以上的患儿，有可能会对呼吸机产生强烈的依赖性[12]。机械通气患儿呼吸肌废用性收缩无力，呼吸肌处于静息状态；中枢性呼吸衰竭的患儿，因神经系统受累，机械通气辅助呼吸时间较长，增加气道管理困难，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率随之增高，从而导致撤机困难。本组82例有呼吸机相关性肺炎，其中5例呼吸机治疗2周以上。

婴幼儿营养状况差，加之合并脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等，导致吞咽反射，咳嗽反射及神经肌肉无力，需要较长时间的呼吸机支持，呼吸机使用时间延长，易造成呼吸肌疲劳和衰弱，不能靠呼吸肌用力收缩来完成呼吸运动，易出现呼吸机依赖现象，本组合并脑干脑炎3例，11例急性迟缓性麻痹，均首次撤机失败。

伴肺内疾病及长时间的危重状态下合并其他脏器的衰竭撒机前一般比较重视肺功能的改善和评价，实际上心、肝、肾胃肠等功能是否良好也对撤机有重要的影响。循环系统功能稳定和有较好的功能储备可维持适当的氧运输能力，心功能不全也可影响脱机。肾功能不良势必丢失大量的碳酸氢根，酸碱平衡难以纠正。若有应激性溃疡和胃肠大出血，也应在溃疡愈合、出血停止后才考虑撤机。其中撤机困难的伴随疾病中有7例有心肌损害，9例有应激性溃疡。

总之，重症手足口病合并神经系统受累有其自己独特特点，撤机受较多因素的影响，最主要是合并脑干脑炎、神经源性肺水肿对撤机影响最大，对患儿综合评估是顺利撤机的重要保证，但由于本研究样本量较小，且为回顾性分析，有关结论还需要更多的大样本研究进一步验证。

4参考文献

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(收稿2014-10-25)