慢性前列腺炎对性功能障碍的影响机制

周 洋 综述 张唯力 审校

重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 （重庆 400010）

慢性前列腺炎对性功能障碍的影响机制

周 洋 综述 张唯力 审校

重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 （重庆 400010）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis, CP）是成年男性常见疾病，几乎50%的男性在一生中的某个时期曾受前列腺炎的影响。1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）将前列腺炎分为Ⅰ型急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis, ABP）、Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis, CBP）、Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS）、Ⅳ型无症状性前列腺炎（asymptomatic infammatory prostatitis, AIP）。CP患者中经过常规细菌培养确诊为CBP患者仅占5%～8%，而CP/CPPS约占CP的90%以上。CP/CPPS患者主要症状[1-3]包括下尿路症状（lower urinary tract symptom, LUTS）、疼痛症状、精神症状、性功能障碍。LUTS表现为尿频、尿急、夜尿增多、排尿不尽、尿滴沥等；疼痛症状为会阴部、盆骨区、耻骨上外生殖器疼痛等；精神症状表现为躯体化、抑郁、焦虑、恐惧、紧张等[4]。部分患者出现性功能障碍，多数为性欲减退、勃起功能障碍（ED）、早泄（PE）。CBP患者临床表现中少见性功能障碍，但随CBP病程延长，会增加性功能障碍的发病率[5]。ABP未治愈也可迁延为CBP。AIP因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏相关的研究资料，故本综述不作讨论。本综述将CBP、CP/CPPS以及ABP迁延为的CBP统称CP，方便读者查阅。CP患者的LUTS、疼痛、精神症状以及性功能障碍严重影响患者的生活质量，对年轻患者的生活质量影响最大[6]，目前的研究表明，前列腺炎伴发性功能障碍更重要的原因是功能性的，其中心理因素占据重要地位[7]。但CP对性功能障碍的影响机制具有争议，现对CP对性功能障碍的影响机制作一综述。

一、 心理性因素

（一）CP患者产生心理性因素的主要原因

CP对性功能障碍的影响机制主要是通过心理性因素起作用。武立新等[8]对1426例CP患者有效问卷调查显示，CP患者焦虑量表（SAS）评分42.90±9.76和抑郁量表（SDS）评分44.24±10.20，均显著高于国内1 340名正常人测试结果（SAS 37.23±12.59，SDS 41.88±10.57）（P=0.000），且SAS、SDS得分和检出率与病程、CPSI积分、症状存在时间、性功能状况等有相关性（P=0.000），而与年龄、职业、文化程度、前列腺液中白细胞数无相关性。CP患者普遍存在着心理障碍，表现为焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑、恐性病、失眠多梦等症状[9,10]，出现明显精神心理和人格特征改变，严重者多疑，甚至有自杀倾向[11]。其主要原因[12]为：（1）前列腺对药物有屏障作用，CP病程长，疗效慢，且症状易反复，故患者心理压力较大，且随着病程延长，心理问题有不断加重倾向；（2）CP引起的某些并发症（如不育、精囊炎、附睾炎等）导致了患者的生理和心理障碍；（3）患者误认为CP是性传播疾病，对患者造成极大的心理压力；（4）CP患者多数属内向型性格，情绪不稳定，易受外界因素影响；（5）长期的会阴部不适、阴茎不适或睾丸疼痛等症状引起的焦虑在患者心理上产生压力，导致对性功能产生怀疑，致注意力不集中影响性欲，使患者产生抑郁和焦虑，特别是不了解疾病的患者会认为自己性功能有问题，长时间的这种心理障碍往往会引起精神性ED；（6）某些医务人员片面强调CP可能出现后遗症（如性功能障碍、不育等）和媒体夸大的宣传也加重了患者的性功能障碍；（7）长期疼痛可能直接影响大脑皮质层特定区域功能导致精神心理症状，产生焦虑、抑郁、绝望等感受[13]。

性功能障碍的非CP因素研究有：在动物实验中，汤德生等[14]对雄性小鼠进行慢性悬吊实验，结果：悬吊应激对照组在悬吊后1～6d时性行为次数及有性行为的鼠数均明显下降。慢性悬吊是一个强烈的刺激，主要因应激性引起神经系统紧张、焦虑、恐惧、挣扎。交感肾上腺过度兴奋，内分泌代谢紊乱及性行为抑制[14,15]。在临床上，吴建锋等[16]对157例伴有性功能障碍的男性腰椎疾患患者调查发现，单纯腰椎疾患及临床早期马尾综合征患者性功能障碍的发生主要受心理因素影响，原因是由于长期腰部疼痛，影响生活，心理出现焦虑、抑郁、情绪低落等因素造成的。而且，在排除器质性疾病，如前列腺增生、前列腺炎、前列腺肿瘤、严重心肺肝肾疾病等，以单纯的性功能障碍为主要症状的患者中，部分患者因偶然出现勃起障碍后即认为患了阳痿，背上沉重的思想负担，表现出焦虑、抑郁等情绪；对性功能造成抑制，形成功能性勃起障碍[17]。

（二）心理治疗性功能障碍的有效性

在临床上，CP伴性功能障碍的患者经详细检查可能难以发现神经血管和病理性性激素改变，甚至不少患者CP尚未痊愈，经心理干预治疗后性功能却已恢复正常[18]。杨吉伟等[19]在对40例心因性ED患者采取心理治疗后，总有效率达87.5%。张建国等[12]对346例伴有性功能障碍的CP患者进行随机对照研究。对照组（173例）给予常规药物治疗（抗生素，吲哚美辛，α1受体阻滞剂和中药），治疗组（173例）除上述治疗外，同时给予心理和行为干预治疗；结果发现治疗后两组患者前列腺炎症状和性功能障碍均有明显改善，但治疗组改善程度明显优于对照组（P＜0.01）。药物治疗可改善CP及其伴发的性功能障碍，同时接受心理综合治疗，其性功能改善明显好于单纯的药物治疗。叶建等[20]在CP伴ED的分析与治疗中发现，以单纯治疗原发病，并不能显著改善勃起功能。说明心理治疗对CP伴性功能障碍的有效性及心理性因素对性功能障碍在影响机制上具有重要作用。

（三）心理性因素与应激、神经内分泌

CP患者对疾病本身及伴发的性功能障碍所表现出的焦虑、抑郁、紧张、恐惧等心理变化往往是应激（stress）反应的表现。应激是生物机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应[21]。任何来自环境、社会、工作、生活的躯体、精神、心理刺激均能使机体处于躯体或心理的应激（physical or psychological stress）。应激反应突出表现为下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能亢进[21]，下丘脑促肾上腺激素释放激素（CRF）、垂体促肾上腺激素（ACTH）、肾上腺糖皮质激素（GCS）过度分泌；自主神经系统（ANS）活动增强，使神经内分泌物质如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、肾上腺素（EPH）、多巴胺（DA）、催乳素（PRL）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、24h尿香草扁桃体酸（VMA）、睾酮、乙酰胆碱（ACH）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）等发生变化，同时下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴应激反应表现为功能低下或紊乱，如性激素及垂体分泌促性腺激素减少。在慢性应激下，ANS过度活动，会引起生殖内分泌系统相应的改变。在神经内分泌免疫网络中，生殖内分泌系统不仅是参与应激反应的重要系统，更是易受应激危害的系统[22]。

1 . NO及NOS：正常生理情况下，骶髓副交感中枢是阴茎勃起的基本中枢，发出勃起神经支配阴茎海绵体血管，ACH是副交感神经的神经递质。在各种性刺激作用下，骶髓勃起中枢兴奋，阴茎内副交感神经元突出释放ACH增加，一方面，抑制海绵体中二级NE能纤维，海绵体内NE水平下降，平滑肌α-NE受体功能下调，血管平滑肌由收缩转为舒张状态；另一方面，ACH能受体激活致血管内皮细胞释放NO，NO是GTP转化为cGMP，后者使平滑肌肌浆网内Ca2+浓度降低，导致平滑肌松弛，海绵体膨胀充盈（此为NO-cGMP通路）[23]。相关研究表明，焦虑障碍患者血清中NO的水平显著低于对照组[24]；广泛性焦虑患者NO浓度与焦虑呈负相关，NOS浓度与年龄、抑郁呈负相关[25]；焦虑障碍和广泛性焦虑障碍都具有焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情绪。CP患者在长期焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情绪中，血清内NO及NOS水平下降；NOS是NO合成的关键，NOS减少，NO的合成也随之减少，NO血清水平降低使阴茎血管平滑肌松弛障碍，海绵体膨胀不充分或不膨胀，血液进入海绵体减少，导致阴茎勃起功能下降甚至勃起障碍。

2. NE：在阴茎脉管系统以及海绵体平滑肌分布着丰富的交感肾上腺素能神经末梢。NE是维持阴茎动脉和小梁平滑肌紧张的主要因素[26]；CP患者处于焦虑、抑郁、紧张、恐惧等应激状态下，交感神经兴奋释放的神经递质NE保持一个高水平状态，NE水平升高使阴茎动脉和小梁内平滑肌收缩，致阴茎处于松弛状态，不能勃起，长时间的慢性应激最终导致ED。

3. DHEAS、24hVMA： DHEAS是体内重要的神经甾体，其功能包括促进神经发育，调节神经功能及突触可塑性，与情绪、攻击行为、性行为和睡眠等密切相关，且DHEAS是成年男性体内50%雄激素合成的前体，对性能力影响较大。同时DHEAS还有较强抗抑郁作用。相关研究发现，CP伴ED患者的血清DHEAS水平低于未发生ED患者[27]。这说明情绪变化，如抑郁、焦虑等可能通过DHEAS对性行为及性功能产生影响。

24 h尿VMA为儿茶酚胺的代谢产物，一定程度上反映交感神经功能。研究证明，CP发生ED患者的24 h尿VMA高于未发生ED患者[27]，说明焦虑，紧张不安引起交感神经兴奋性增高，可能进一步加重ED。

4. DA，PRL：正常生理情况下，大脑皮层感知、感受性刺激信号，对性欲发动和强度进行高级调控。HPG轴则是性欲调节的主要内分泌系统。

殷明等[28]在观察反复心理应激对中枢DA系统的影响中得出结论，反复心理应激能够损害中枢DA神经元。DA是维持性欲的的主要神经递质，已经证实，DA可增强人和大鼠的性欲，这种效应可被中枢给予DA受体拮抗剂所逆转，完全耗竭DA的大鼠对任何性刺激变得毫无反应[29]。另外，DA是一种重要的调节射精的中枢神经递质，DA受体不仅存在于中枢神经系统，也存在于外周，如精囊腺。DA的过度活动化可能参与PE的发生[30]。在慢性应激下，DA的平衡可能被打破从而影响性功能，如早泄、性欲下降等。

PRL是非特异性的应激激素之一[31]，各种物理性刺激或心理性刺激均会使垂体增加PRL的分泌，在男性，高催乳素血症明显抑制性欲[29]。

5.睾酮（T）：下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系是男性维持正常的生殖和性功能的重要环节。大量研究表明，严重的躯体和心理应激均能抑制或损伤雄性动物和男性的下丘脑-垂体-睾丸（HPT）的功能。急性和慢性制动应激可使大鼠血浆T水平显著降低[32-35]。小鼠接受慢性悬吊应激也可见血浆T水平明显降低，同时出现性行为低下或缺损[36]。来自工作和生活的负性心理因素如恐惧、精神压力、情绪低落等引起的心理性应激也可使男性血浆T水平显著降低[37]。同时应激反应时，内源性阿片肽释放增加参与了HPG轴功能应激性抑制过程，使T合成限速酶活性显著降低[38]，而且低睾酮水平能诱导前列腺局部炎症的产生，而局部炎症又能抑制T的合成[39]，T水平低下的成年男性常表现性欲减退和性活动衰弱。

二、LUTS

王义等[40]对国内某社区245例大于50岁的男性人群进行调查结果示245例中，171例有LUTS患者中ED患病率为81.9%（140/171），无LUTS患者74例作为对照组，ED患病率为29.7%（22/74）。社区LUTS人群中ED有较高的患病率，LUTS程度和ED患病率显著性正相关，与梗阻症状相比刺激症状对中老年男性性生活的影响更大。

LUTS和性功能障碍的因果关系还不明确，但目前有4种理论[41]解释两者的相关性：（1）NOS/NO理论 下尿路梗阻患者膀胱、前列腺、尿道神经中NOS含量减少，NO缺乏导致ED；（2）自主神经功能亢进和代谢综合征假说 BPH可能是代谢综合征候群的一部分，其中心血管疾病（高血压、心脏病）、糖尿病等都是已知的ED危险因素，高血压、高血脂和高胰岛素血症已经证实和交感神经活性增强有关，同时NE和α1肾上腺素能受体调节前列腺、膀胱颈、尿道和阴茎海绵体平滑肌收缩构成了共同关系，进一步分析提示，自主神经活动亢进与IPSS、BPH影响指数及烦恼评分明显相关，鉴于交感神经活动增高与LUTS明显相关，ANS的过度活动是心理因素影响神经血管功能的病理基础，LUTS/BPH很可能会导致ED；（3）Rho激酶活化/内皮素途径 在BPH患者中前列腺平滑肌中、膀胱出口梗阻患者的膀胱逼尿肌中、ED患者的阴茎海绵体中Rho激酶活性均增强；（4）盆腔动脉粥样硬化 盆腔缺血致前列腺和阴茎局部缺血，导致自主神经系统活动亢进、减少NOS表达和Rho激酶上调[42]。

生物反馈技术可以辅助治疗LUTS。Cornel等[43]采用盆底肌肉训练+盆底肌肉电刺激治疗的方法治疗一组CP患者，得到一定疗效。目前认为这种治疗技术能够改善CP患者的疼痛、排泄症状及射精不适等症状，进而治疗CP所引起的ED。从而侧面证明LUTS对生活质量的不良影响可能与ED发生有关[2]。总之，CP的LUTS导致ED的机制可能是生理和心理因素共同作用的结果。目前的研究通过CP引起生活质量下降，而生活质量差又与ED的发生有关推测了两者的相关性，但无法完全阐明其机制[44]。

三、器质性因素

前列腺与勃起及射精相关的血管、神经在解剖学上有紧密的毗邻关系[45]。前列腺炎在演变过程中，其组织学改变往往影响支配性功能的血管神经的结构功能改变，从而引起性功能障碍，出现PE、ED、性欲低下、遗精、性交困难等。前列腺炎导致前列腺管及其周围的间质组织充血、水肿，前列腺小体膨胀，逐渐出现前列腺管阻塞，组织纤维化增生，累及膀胱颈部、精囊及输精管壶腹。应用逆行病毒示踪剂，研究前列腺的神经支配；逆行病毒示踪剂可通过神经突触进而到达中枢神经系统的神经元，发现前列腺的神经支配可能是庞大的神经网络的一部分，通过这些神经通路，支配排尿及性功能的反射通路得以相互联系[46]。Vizzard等向成熟大鼠前列腺内注射病毒示踪剂后，在脑和脊髓中发现被标记的很多部位与向阴茎、膀胱或尿道注射示踪剂时的部位相吻合[47]。上述结果表明一种可能性，即前列腺及前列腺尿道的功能与膀胱、尿道和阴茎的功能密切相关。

（一）炎症细胞

炎症期间大量炎症细胞的浸润，累及前列腺管及其周围的间质组织，可引起充血、水肿造成通道不畅，粘膜损伤、炎性因子释放，前列腺小管膨胀形成许多小型脓肿，可能对阴茎勃起产生影响[2]。当侵入更多的实质及其周围蔓延到腺体的全部以及输精管道、精囊腺、射精管和尿道等，可造成支配性功能的血管与神经的结构和功能受到影响，可能对阴茎勃起和射精产生影响，引起疼痛和不适，如射精痛、不射精和逆向射精等。

另外，精阜部位分布着丰富的神经末梢，是发生高度兴奋性的敏感区。当精液通过精阜、射精管口射出时，刺激局部的神经末梢，并传至大脑皮质，对性中枢神经产生兴奋作用[48]；CP对PE的影响可能是由于炎症的作用，局部炎症致使兴奋阈的改变而引起早泄[49]，CP患者病情迁延使患者产生抑郁和焦虑情绪以及心理障碍也容易引起早泄[50]。

（二）前列腺的调节作用

前列腺可调节多种激素的分泌，如：促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、松弛素、内咖肽、泌乳素（PRL）、抑制素等，当前列腺功能受到干扰时，其调节功能紊乱，可能导致性功能异常[48]。

（三）医源性的影响

如某些穿刺、灌注、介入等物理性治疗不可避免地对前列腺腺体造成损伤，破坏了前列腺及比邻组织正常的生理结构和功能，可能导致性功能异常。

但有研究[51]显示，CP不是ED的器质性病因。许哲等对432例门诊CP患者进行调查和治疗，其中伴有ED有109例，其发生率为25.2%。经治疗后，慢性前列腺炎的疗效较好，但ED病情没有变化。Laumann等[52]在1992年对美国成年人健康男性ED发生率31%的调查结果（u=2.607，P＜0.01），两者差异有显著性，说明有慢性前列腺炎男性人群的ED发生率不高于健康男性人群的ED发生率。许哲等[52]认为前列腺炎的治疗，不能改善ED的病情。CP患者的ED，非CP本身的器质性病理组织改变所引起，ED患者病因主要是心理性因素（原发的心理性因素或CP患者继发的心理性因素）或器质性因素，而CP不是其器质性病因之一。

四、总结

CP对性功能的影响因素并不是独立存在，而是多因素综合作用的结果。CP患者的CP症状和性功能障碍通过使患者产生心理变化，如焦虑、抑郁、自卑、精力减退、疲乏、多疑、恐性病、失眠多梦等应激表现，引起的一系列神经内分泌改变，对性行为及性功能产生影响，如勃起功能减退、PE、性欲下降等，而患者性功能下降又会进一步加重患者精神压力， 影响患者的治疗，使病情反复、迁延不愈。

综上所述，CP患者长期暴露在应激下，导致ANS过度活动、紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，盆底肌痉挛（器质性改变）等，呈现排尿功能失调及骨盆区域疼痛[1]，加重原有CP症状，使病情复杂化，增加患者焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情绪（心理性改变），使生殖内分泌功能进一步紊乱，通过本文所述机制最终可能导致性功能障碍（功能性改变）。器质性改变-心理性改变-功能性改变在CP对性功能障碍的影响机制上发挥着重要的作用，慢性前列腺炎可以导致相当一部分患者出现性功能障碍，慢性前列腺炎与性功能障碍具有密切相关性，有必要开展进一步深入研究。

慢性前列腺炎; 性功能障碍; 发病机制

1 郭震华, 那彦群. 实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社, 2013: 425-430

2 范宇平, 陈斌. 中国男科学杂志 2008; 22(10): 67-69

3 尹良国, 肖翠云. 中国男科学杂志 2008; 22(4): 63-64

4 胡晓泉, 刘宗元, 那新雨. 中国男科学杂志 2008; 22(6): 41-42

5 梁朝朝, 张学军, 贺宗耀, 等. 中华男科学杂志 2004; 10(6): 434-436

6 郝宗耀, 梁朝朝, 武立新, 等. 中华泌尿外科杂志 2005; 26(6): 367-370

7 Sadykov GM. Urologiia 2010; (6): 69-70

8 武立新, 梁朝朝, 唐智国, 等. 中华泌尿外科杂志 2006; 27(8): 512-515

9 Berghuis JP, Heiman JR, Rothman I, et al. J Psychosom Res 1996; 41(4): 313-325

10 蔡国梅, 张华锋, 赵佳. 中国男科学杂志 2014; 28(4): 19-22, 26

11 郭晓宇, 冉令霞, 刘照旭. 护理研究 2013; 27(10C): 3360-3362

12 张建国, 王艳丽, 李静, 等. 中华男科学杂志 2005; 11(9): 658-660

13 陈翔, 戴继灿. 中国男科学杂志 2014; 28(2): 68-72

14 汤德生, 叶新, 颜德馨, 等. 中药药理与临床 1996; 12(2): 32-35

15 Dogru T, Kocak OM, Erberk-Ozen N, et al. Asian J Androl 2008; 10(4): 643-650

16 吴建锋, 贾连顺, 李家顺, 等. 中国脊柱脊髓杂志 2008; 18(12): 900-904

17 夏旭. 中外医学研究 2014; 12(27): 55-57

18 Mehik A, Hellstrom P, Sarpola A, et al. BJU Int 2001; 88(1): 35-38

19 杨吉伟, 张孝斌, 葛名欢, 等. 中国男科学杂志 2006; 20(5): 34-36

20 叶建, 陈少凡. 中国性科学 2011; 20(1): 13-15

21 李桂源, 吴伟康, 欧阳静萍. 病理生理学. 北京:人民卫生出版社, 2011: 170-192

22 连晓媛, 丁岩, 张均田. 中国药理学通报 2001; 17(1): 5-8

23 Meston CM, Frohlich PF. Arch Gen Psychiatry 2000; 57(11): 1012-1030

24 赵晓琳, 杨文英, 王阳, 等. 中国心理卫生杂志 2002; 16(8): 520-521

25 张晨, 沈鑫华. 现代实用医学 2011; 23(7): 802-803

26 王益鑫. 中国实用内科杂志 2000; 20(8): 451-452

27 胡波勇, 邱劲, 韩明, 等. 临床外科杂志 2008; 16(7): 477-478

28 殷明, 胡家庆, 章建程, 等. 解放军医学杂志 2006; (3): 190-191

29 张向荣, 张志珺. 中国行为医学科学 2002; 11(6): 706-707

30 刘继红, 饶可. 中国男科学杂志 2009; 23(2): 1-3, 8

31 张光明, 刘克嘉. 生理科学 1988; 8(5):376-377

32 Sribastava RK, Taylor MF. Proc Soc Exp Biol Med 1993; 204(2): 231-235

33 Orr TE, Taylor MF, Bhattacharyya AK, et al. J Androl 1994; 15(4): 302-308

34 Akimbani MA, Taylor MF. Neuroendocrinology 1994; 59(4): 343-348

35 López-Calderón A, Ariznavarreta C, González-Quijano MI, et al. J Steroid Biochem Mol Biol 1991; 40 (1-3): 473-479

36 连晓媛, 张均田. 中国药理学通报 1998; 14 (3): 273-274

37 Theorell T, Karasek RA, Eneroth P. J Intern Med 1990; 227(1): 31-36

38 Nilsson P M, Moller L, Solstad K. J Intern Med 1995; 237(5): 479-486

39 Pontari MA, Ruggieri MR. J Urol 2004; 172(3): 839-845

40 王义, 孙国峰, 贺利军, 等. 中华男科学杂志 2008; 14(6): 517-520

41 McVary K. BJU Int 2006; 97 Suppl 2: 23-28

42 史时芳. 临床泌尿外科杂志 2008; 23(12): 885-888

43 Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW. Eur Urol 2005; 47(5): 607-611

44 Muller A, Mulhall JP. Curt Urol Rep 2006; 7(4): 307-312

45 梅骅, 陈凌武, 高新. 泌尿外科手术学. 北京:人民卫生出版社, 2013: 393-430

46 Marson L, Orr R. SfN 1996; (22): 1051

47 Vizzard MA, Erickson VL, Card JP. J Comp Neurol 1995; 355(4): 629-640

48 涂响安, 邓春华. 广东医学 2008; 29(10): 1602-1603

49 丘勇超, 谢春雨, 曾祥东, 等. 中华男科学杂志 2007; 13(6): 524-526

50 Trinchieri A, Magri V, Cariani L. Arch Ital Urol Nefrol Androl 2007; 79(2): 67-70

51 许哲, 杨卫民, 李光昭, 等. 中国综合临床 2006; 22(1): 57-59

52 Laumann EO, Paik A, Rosen R. JAMA 1999;281 (6): 537-544

（2014-12-18收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.016

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